2017年AASLD肝细胞癌治疗指南推荐意见（一）

七年磨一剑！继2010年更新第二版肝细胞肝癌（HCC）治疗指南后，时隔七年，美国肝病研究学会（AASLD）再次对HCC治疗指南进行修订，首部HCC指南于2005年发布。此次更新更加全面、系统，为HCC的监测、诊断和治疗提供推荐意见，指导卫生保健提供者对肝硬化患者的照护，为患者提供最优的治疗策略。

2017版指南围绕十大关键问题撰写，应用GRADE 分级划分证据质量，将推荐强度分为“强”和“有条件”两个级别，添加“Technical remarks”。要点如下：

1. 肝硬化成人患者应该接受HCC监测吗？如果应该，哪种筛查方法最佳？

Recommendation：

①AASLD推荐对成人肝硬化患者进行监测，因为可以提高总生存率。

证据质量/确定性：中

推荐强度：强

②AASLD建议应用超声检查，联合或不联合应用甲胎蛋白（AFP）检测，每6个月进行监测。

证据质量/确定性：低

推荐强度：有条件

③考虑到Child-Pugh C级肝硬化患者的预期生存率较低，除非他们等待肝移植，AASLD并不建议对Child-Pugh C级肝硬化患者进行监测。

证据质量/确定性：低

推荐强度：有条件

Technical remark：

①尚不能确定哪种监测方法可以更好地提高生存率，是单独应用超声检查，还是联合应用超声检查加AFP检测？

②监测的最佳时间间隔范围为4～8个月。

③目前，尚不能推荐基于肝病的病因或风险分层模型，改变监测策略。

2. 疑似合并HCC的肝硬化成人患者应该接受多相CT或多相MRI诊断性评估吗？

Recommendation：

AASLD推荐应用多相CT或多相MRI对HCC进行诊断性评估，因为二者的诊断性能相似。

证据质量/确定性：CT对比MRI，低

推荐强度：强

Technical remark：

①对某一特定患者选择最佳方法和造影剂，取决于除了诊断准确性之外的多种因素，包括方法的可用性、扫描时间、总处理能力、日程安排积压、机构的技术能力、检查成本和花费、放射科医师的专业技能、患者偏好和安全性考虑。

②所有研究均在学术中心进行，因为多相MRI与多相CT相比的技术复杂性更高，如果没有MRI专业技能，尚不能将多相MRI普遍应用于实践。

3. 肝结节性质不确定的肝硬化成人患者应该接受活检？复查影像学？还是接受其他影像学检查用于诊断性评估？

Recommendation：

①对于肝结节性质不确定的肝硬化成人患者，AASLD推荐数种选择，包括影像学随访、应用其他方法或其他造影剂进行影像学检查或者进行活检，但是，不能推荐优先选择哪种方法。

证据质量/确定性：极低

推荐强度：有条件

②AASLD并不推荐对所有性质不确定的肝结节进行常规活检。

证据质量/确定性：极低

推荐强度：有条件

Technical remark：

①经选择的病例可能需要活检，但是并不建议常规应用。对于需要诊断以影响治疗决策的情况，活检可能及时确定诊断，然而活检有出血和肿瘤种植的风险，并且活检阴性有可能是由于未能获得代表性的结节组织。

②美国放射学会（ACR）通过其肝脏影像学报告和数据系统（LI-RADS）、器官获取和移植网络（OPTN）以及之前的AASLD指南已经制定了严格的影像学标准，对于≥10 mm的HCC，有很高的特异性。

4. Child-Pugh A级肝硬化早期HCC（T1或T2）成人患者应该接受手术切除或局部治疗吗？

Recommendation：

对于Child-Pugh A级肝硬化可切除的T1或T2期HCC成人患者，AASLD建议手术切除，而不是射频消融。

证据质量/确定性：中

推荐强度：有条件

Technical remark：

①尽管间接证据支持手术切除，尚无手术切除对比其他类型局部治疗诸如动脉放疗栓塞（TARE）和动脉化疗栓塞（TACE）或诸如放射或微波等其他形式消融治疗的直接比较研究。

②各项研究或临床实践中，对可切除的定义并不一致，可变性不仅见于纯技术角度定义的可切除，而且见于患者相关因素，诸如门静脉高压症和功能状态的接受程度，这一可变性导致对研究结果进行比较的挑战。

③T1和T2期HCC包括从<1 cm至5=""><2.5 cm）单个肿瘤接受外科手术或消融治疗，可获得同样满意的效果，大小超过2.5～3="">

④迄今为止，对射频消融（RFA）和手术切除进行比较的随机试验主要在东亚患者中进行，与西方国家的患者相比，东亚患者的HBV病因流行率较高（包括无肝硬化的HBV相关性HCC），其他肝病诸如非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）或HCV的流行率较低，尚不清楚这些人口统计学差异对不同治疗肿瘤转归的影响。

5. 已经成功接受手术切除或消融治疗的肝硬化HCC成人患者应该接受辅助治疗吗？

Recommendation：

对于已经成功接受手术切除或消融治疗的HCC患者，AASLD并不推荐常规应用辅助治疗。

证据质量/确定性：低

推荐强度：有条件

Technical remark：

①尽管也应用其他等级标准，改良的实体肿瘤疗效标准（mRECIST）可能是用于评估HCC患者放射治疗和局部治疗最常用的疗效标准。

②手术切除或消融后的复发风险与治疗时的肿瘤特征有关，诸如大小、分化程度以及是否存在淋巴血管侵犯。

相约3月31日，一起学习AASLD对以下五大问题的建议：

6. 等待肝移植的肝硬化T1期HCC成人患者应该接受治疗还是接受观察？

7. 等待肝移植的肝硬化OPTN T2期HCC成人患者应该单独接受移植？还是等待移植期间接受过渡性治疗？

8. 超出米兰标准（T3）的肝硬化HCC成人患者在降期至符合米兰标准后，应该接受移植吗？

9. 不适合手术切除或移植的肝硬化HCC（T2或T3，无血管受累）成人患者应该接受动脉化疗栓塞、动脉放疗栓塞或体外放射治疗吗？

10. Child Pugh A/B级肝硬化大血管侵犯和（或）肿瘤转移的进展期HCC成人患者应该接受全身或局部治疗？还是不接受治疗？

（来源：《国际肝病》编辑部）