文献快报|ASTER试验中急性缺血性卒中M2段闭塞：接触抽吸vs支架取栓

作者：彭光格

单位：附属北京天坛医院

目前试验中纳入的急性缺血性卒中M2段闭塞的病例数量有限，但又是大血管闭塞很重要的一个亚群。M2段闭塞机械取栓的安全性仍是关注的焦点，并且支架取栓在末端血管可能更难操作。接触抽吸（contact aspiration，CA）与支架取栓（stent retriever，SR）的结局比较也十分有限。本研究目的在于比较在ASTER试验（Contact Aspiration Versus Stent Retriever for Successful Revascularization）的构架下，孤立性M2段闭塞患者分别以接触抽吸（CA）和支架取栓（SR）作为一线治疗策略时的再灌注、不良事件及神经功能预后的差异。

简单回顾ASTER试验：ASTER试验是一项多中心、随机、开放标签、结局盲法的临床研究，目的是比较接触抽吸与支架取栓对发病6小时内前循环大血管闭塞患者的有效性和安全性。研究结果显示两组之间在成功再通率及临床功能预后方面均没有明显差异。

该试验是在ASTER试验入组人群的基础上，筛选出孤立性M2段闭塞的患者。其中对M2段的定义是大脑中动脉在外侧裂的垂直分支，自膝部延伸至侧裂顶部。若起始于M1水平段，则不考虑为M2分支。试验的主要终点是术后成功再灌注（mTICI 2b/3）。次要终点包括操作功效终点（术后再灌注达mTICI 2b/3）和临床功效终点（90d mRS和24h NIHSS变化）。安全性包括手术相关严重不良事件，24h颅内出血，90d全因死亡。

研究结果：

ASTER试验的381例患者中有79例符合入组（作者：间接提示M2段闭塞可能占前循环大血管闭塞的20.7%。），其中接触抽吸（CA）组48例，支架取栓（SR）组31例。将两组的基线资料进行比较，发现两组之间患者的近期吸烟比例、术前抗血小板药物使用、收缩压、病因机制及术前tPA使用等指标的绝对标准差（ASD）大于20%，提示这几项两组间不平衡。在这些有差异的指标中，两组之间差异最大的是患者的收缩压，CA组的平均收缩压比SR组高11mmHg。

图1 两组基线资料的比较。（※ASD大于20%，提示两组间不平衡）

本试验结果显示，术后成功再灌注率平均可达87.3%（CA 89.6% vs SR 83.9%，P=0.36），两组间无明显差异。CA组有31.3%的比例使用了补救措施，而SR组为19.4%。（注：该试验是要求使用分配的开通方法至少尝试3次不成功后才能换成其他的补救治疗方法。）24小时NIHSS评分下降程度，SR组有优于CA组的趋势，SR组24hNIHSS评分平均下降6.8分，而CA组是2.8分，但差异无统计学意义（P=0.051）。此外，在24小时ASPECT变化、90天mRS等方面，两组也无明显差异。

图2  有效性试验结果

安全性方面，总体有4例症状性颅内出血，为5.1%（CA组6.3% vs SR组3.2%）。90天全因死亡有10例，为13.2%（CA组9例，19.6%vs SR组1例，3.3%），CA组有高于SR组趋势。影像检查发现各种颅内出血总共为30例，为38%，脑实质出血总共有9例，为11.4%。手术相关的不良事件总共10例，为12.7%。这几项安全性指标，两组之间均无差异。

图3  安全性试验结果

图4 两组90d mRS分布

研究结论：

对于孤立性M2段闭塞的患者，接触抽吸和支架取栓这两种常见的开通方法在再灌注、临床预后及不良事件等方面均无显著差异。支架取栓组在早期影像及临床改善方面临近显著差异，并有更低的90天死亡率。而接触抽吸组使用补救措施的比例更高，可能是因为当接触抽吸作为一线开通方法时，再灌注达mTICI 3的比例更低。

 

本试验的局限性主要在于两组的基线资料不完全平衡，接触抽吸组的平均收缩压更高，可能与潜在不良预后有关。但该研究是目前在RCT基础上最大样本量的前瞻性研究。

研究结论

因此，可以得出，接触抽吸作为M2段闭塞机械取栓的一线治疗方案，与支架取栓相比，并没有更好的再通率。