(7)对生活不能自理的患者,做好日常生活护理。
(8)落实皮肤护理,做好压力性损伤的预防与护理。
(9)做好患者的健康指导,保证充分的睡眠及良好的心理状态。
(10)记录24 h出入量,做好护理记录。
4、营养支持与管理:
(l)加强营养支持,给予高热量高蛋白高维生素易消化的饮食。
(2)重症患者根据医嘱给予肠内或肠外营养支持。
5、出院康复指导:
(l)选择合适的呼吸康复锻炼方式,如气道廓清训练、呼吸操、缩唇呼吸、腹式呼吸等。
(2)建议高蛋白、高维生素、高热量饮食,多补充新鲜蔬菜、水果、精瘦肉、牛奶等,食用肉类和蛋类要煮熟、煮透。
(3)规律作息,保持充足睡眠,放松训练,舒缓情绪。
七、重症病房的院感防护
1、病区应分区布局合理,设三区两通道,通风良好,可设排风使气流由洁到污。
2、医务人员个人防护要求:对患者进行一般诊疗操作时采取二级防护,为患者实施可能产生气溶胶的操作时,应采取三级防护。戴口罩时应注意检查其佩戴时的严密性,摘脱防护用品时应注意每摘脱一件防护用品均应进行手卫生,应当合理安排医务人员的工作,避免过度劳累,并应注意监测区务人员体温和呼吸系统症状。
3、患者安置:尽量单间安置,气管切开病人应与其他病人分开安置;患者病情允许情况下应佩戴外科口罩。
4、清洁消毒:每日开窗通风2次或用空气消毒机消毒空气;环境物体表面和地面采用1 000 mg/L含氯消毒剂彻底擦拭消毒2次/天:可重复使用的诊疗器械、器具和物品可采用1 000 mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟后,运送至消毒供应中心集中进行处理;病人排泄物、分泌物、呕吐物使用专用容器进行收集,容器外套黄色医疗垃圾袋,收集后当感染性医疗废物进行处理:终末消毒时先采用紫外线灯照射1小时,宜再采用3%过氧化氢或5 000 mg/L过氧乙49
酸或500 mg/L二氧化氯超低容量喷雾器喷洒消毒。
八、转出标准及出院标准
危重症监护病房转至重症病房标准
1、气管插管有创呼吸机撤离后SPO2≥94%,或使用无创呼吸机SPO2,≥94%:或经鼻高流量氧疗仪:氧浓度≤50%,流速≤30 L/min时,SP02≥94%;
2、ECMO撤离:
3、生命体征稳定:
4、胸部CT或胸片提示病灶无进展或减少。
恢复期病人转出标准
1、不需要使用无创呼吸机或经鼻高流量氧疗仪:
2、鼻导管给氧,氧浓度<3 L/min,SP02≥95%;
3、无发热:
4、胸部CT提示病灶范围明显缩小。
出院标准(参照国家指南标准)
1、体温恢复正常3天以上。
2、呼吸道症状明显好转。
3、连续两次呼吸道病原核酸检测阴性(采样间隔至少1天)。
九、重症及危重症病人治疗的推荐意见
普通型(含重症高危因素)
普通型后期病情加重,如出现持续高热,呼吸困难等,则予以鼻导管给氧,指脉氧监测,以及小剂量糖皮质激素治疗(甲泼尼龙40 mg/d,2-3天后减为20 mg/d,总时间5天左右),抗病毒治疗(阿比多尔2片tid,洛匹那韦200 mg/利托那韦50 mg 2片bid,a-干扰素500万+灭菌注射用水2 mL雾化吸人
bid),静脉用抗菌素及其它支持治疗。
关于糖皮质激素和抗病毒治疗等药物的使用,目前的临床研究证据并不充分,但基于临床经验和个案报道而推荐。(重型和危重型糖皮质激素和抗病毒治疗同样基于临床经验等推荐)
重型
鼻导管或面罩给氧可以纠正缺氧,建议:①激素(甲泼尼龙40 mg - 80 mg/d,分次给药,每2-3天根据症状、体温等逐步减量或者停用。如:每天用40 mg,bid;2 -3天后可以改为早40 mg和晚20 mg;然后20 mg,bid;最后20 mg.Qd。总时间7-10d);②抗病毒治疗(阿比多尔2片tid,洛匹那韦200 mg/利托那韦50 mg,2片bid,a-干扰素500万+灭菌注射用水2 mL雾化吸人bid):③静脉用抗菌素:④保护和修复气道(沐舒坦300 mg/d,ivgtt)及其他支持治疗。
需要经鼻高流量或无创呼吸机通气:①监测动脉血气、体温;②糖皮质激素(甲泼尼龙80 -160 mg/d,分次给药,每2-3天根据症状、体温等逐步减量,具体减量见轻度缺氧标准,总时间7-10d);③静脉用抗菌素;④抗病毒治疗(阿比多尔2片tid,洛匹那韦200 mg/利托那韦50 mg 2片bid,a-干扰素500万+灭菌注射用水2 mL雾化吸人bid);⑤保护和修复气道(沐舒坦300 mg/d,ivgtt,营养支持及其它支持治疗。
危重型
1、呼吸支持:
有创机械通气治疗适应证:
(l)年龄<50岁、无基础疾病,无创呼吸机6-8h后SP02<90%;(2)年龄≥50岁、右基础疾病,无创呼吸机24 -48 h后SP07<90%;有创机械通气治疗,如效果差可同时采取俯卧位通气(每天应进行12 h以上)治疗。如果上述治疗不能改善危及生命的缺氧状态,有条件者,可以考虑体外膜肺氧合( ECMO)治疗。
体外膜肺氧合治疗适应证与禁忌证:
(l)常规机械通气无法改善的严重低氧血症;pH<7.2;Murray肺损伤评分>2.5。
(2)有严重免疫抑制、无法恢复的神经系统损伤或呼吸系统恶性肿瘤、年龄>70岁者应慎重。
(3)任何无法使用全身抗凝剂为绝对禁忌证。
抗炎减少炎症渗出:甲泼尼龙80 -160 mg/d,分次给药;具体减量见轻度缺氧标准,总时间7 -10 d。
抗病毒治疗:阿比多尔2片tid,洛匹那韦200 mg/利托那韦50 mg,2片bid,a-干扰素500万+灭菌注射用水2 mL雾化吸人bid。
保护和修复气道:沐舒坦300 mg/d,ivgtt。
对症支持治疗。
合并休克的治疗:
出现持续性低血压,在充分容量复苏后仍然需要血管活性药来维持平均动脉压( MAP)≥65 mmHg,以及血乳酸浓度>2 mmol/L。
早期休克的临床表现包括:烦躁不安、面色苍白、紫绀、冷汗、心率快、脉搏细速等,严重者可出现意识淡漠、点头呼吸、皮肤花斑、尿量减少[<0.5 mL/(kg.h)]等。
(1)液体复苏:推荐在3h内予以30 mL/kg体重的晶体快速静脉滴注,液体复苏的目标为维持MAP≥65 mmHg,血乳酸明显下降,
复苏液体可以选择生理盐水、平衡盐等,必要时也可以使用白蛋白作为补充。
对于年龄≥65岁或有基础心脏疾患的患者,液体复苏应更加谨慎。推荐使用补液实验或被动抬腿实验评估患者容量反应性,降低大量快速补液导致的急性左心衰竭等的风险。
对于容量复苏后血液动力学仍然不稳定者,进一步的液体治疗策略应当在更为精细的血液动力学监测下进行,包括:中心静脉压监测、有创动脉压监测、氧代谢分析、床旁B超及连续性脉搏指示的心输出量监测( PiCCO)等。
(2)血管活性药物运用:推荐使用去甲肾上腺素作为首选血管活性药物,其他可以选择多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺等,也可使用垂体后叶素。
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