文/ 吴本清（暨南大学第二临床医学院/深圳市人民医院儿科主任）
胎儿循环
胎儿期
●肺血管收缩
●肺血流少
●动脉导管水平分右向左分流
出生后循环变化
●肺与循环的变化
●肺泡扩张
●肺血管阻力降低
●肺血流增加
●血氧饱和度上升
●动脉导管收缩
Patent ductus arteriosus（PDA）
●指动脉导管异常持续开放导致的病理生理改变
●占先天性心脏病的10%
●功能性关闭多数在生后3天内
●解剖关闭：3个月~1岁
●早产儿PDA在CGA40周前不属于先心病范畴
PDA病理分型
PDA病理生理
●左向右分流的大小取决于
导管的大小
主肺动脉压差
●差异性紫绀（differential cyanosis）
肺动脉压力超过主动脉时，右向左分流所致；
下半身青紫，左上肢轻度青紫，右上肢正常；
PDA血流动力学变化
早产儿动脉导管未闭
●动脉导管自然关闭时间
●动脉导管未闭对心肺功能的影响
●动脉导管未闭的诊断方法
●动脉导管未闭的治疗
是否需要治疗？
何时治疗？
如何治疗？
早产儿PDA的发生率
●不同胎龄早产儿生后第3天PDA的发生率为40%~60%
_Journal of Paediatrics and Child Health, 2012， 48（ 9） 753–758 Seminars in Perinatology, 2012，36（ 2）：123–129
_Acta Paediatrica, 2012，101（ 4）：e145–e146
_Journal ofMaternal-Fetal and NeonatalMedicine,2011,24, supplement 3, 2–4
早产儿PDA的临床危害
●充血性心力衰竭
●呼吸窘迫
●慢性肺部疾病
●颅内出血
●坏死性小肠结肠炎
_Pediatrics. 2009 ;123(1):e138-144
动脉导管关闭时间
●DA功能性关闭一般发生在生后数日内
●DA功能性关闭后又可重新开放
●新生儿DA出现功能上自然关闭时间、关闭率仍存争议
_Pediatrics,2006,117:1113-1121
_J Pediatr 2000;136:330–7.
_Am J Perinatol.2008,25(10):661-6.
动脉导管关闭的干预时间
●BW>1000g合并PDA的早产儿很少需要干预
●对于BW≤1000g的PDA 早产儿应延迟至生后1周干预
_Am J Perinatol.2008,25(10):661-6
DA自然关闭时间
_吴本清,唐其柱,闫玉琴,等.早产儿动脉导管自然关闭时间及其影响因素.中华围产医学杂志,2012,15(3):140-46
新生儿早期DA自然关闭时间
_吴本清,唐其柱,闫玉琴,等.早产儿动脉导管自然关闭时间及其影响因素.中华围产医学杂志,2012,15(3):140-46
PDA对心肺功能的影响
●PDA患儿首先表现为左心室舒张功能减低，左心房收缩功能加强，继而出现左心室收缩功能改变
●PDA引起的左向右分流可致肺血增多、肺水肿，可引起通气换气功能障碍
动脉导管未闭的的诊断方法
PDA的鉴别诊断
●ASD
●PS
●TR
●VSD
症状性PDA
●Malviya等定义症状性PDA的超声学标准：
（1）证实左向右分流
（2）左房与主动脉根部比值（LA/AO）>1.3
（3）导管直径>1.5mm
（4）心室舒张期主动脉混杂血流（双向双期的分流存在）
_Cochrane Database Syst Rev. 2008(1):CD003951
PDA的治疗
●是否需要治疗？
●何时治疗？
●如何治疗？
支持治疗的证据
●PDA增加早产儿死亡率和并发症发生率
●生物学上依据：PDA患儿脑血流和肠系膜血流异常，易发生IVH和NEC
●延迟治疗会降低环氧化酶抑制剂的效应
●可允许的PDA存在会增加BPD风险
_BioMed Research International， 2013, Article ID 676192, 15 pages
http://dx.doi.org/10.1155/2013/676192
反对治疗的证据
●PDA自然关闭率高
●治疗可能无效
●环氧化酶抑制剂的副作用
_BioMed Research International， 2013, Article ID 676192, 15 pages
http://dx.doi.org/10.1155/2013/676192
PDA的个体化治疗
●非症状性PDA：多不主张冶疗
●症状性PDA：药物治疗
手术治疗
何时治疗
●生后48小时内（目前没有证据支持预防性治疗）
_BioMed Research International， 2013, Article ID 676192, 15 pages
http://dx.doi.org/10.1155/2013/676192
_BioMed Research International， 2013
症状性PDA如何治疗
●限制液体：80~100ml/kg
●不主张常规使用速尿
●药物：吲哚美辛（消炎痛）和布洛芬
吲哚美辛
●国际上药物治疗PDA现行金标准仍是吲哚美辛，推荐静脉疗法
●目前较公认的吲哚美辛治疗PDA的方法为静脉注射首剂0.2 mg/kg, 间隔24 h再分别给予0.1 mg/kg 2次, 共3剂为1疗程
●应用吲哚美辛应进行尿量、血清电解质、血压等的监测
●当出现高胆红素血症、坏死性小肠结肠炎、休克、颅内出血、急性肾功能衰竭、出血性疾病、血小板减少症等应停用且禁止使用吲哚美辛
布洛芬
●2006年美国食品及药物管理局批准布洛芬可作为吲哚美辛之外的治疗早产儿PDA的替代药品
●布洛芬使用剂量：首剂10 mg/kg, 第2、3剂5mg/kg，间隔24小时, 共3剂为1疗程
●口服布洛芬的胃肠道不良反应少，而且与静脉制剂有效性和安全性相当
_Pediatrics. 2008;122(6):e1256-61
对乙酰氨基酚
●安全、廉价
●用法：15mg/kg·次, q6hX3 天
_Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, 2013，26(8)： 825–827
不同药物疗效比较
●吲哚美辛»布洛芬
●对乙酰氨基酚尚需进一步评价
PDA 外科治疗的指征
●消炎痛、布洛芬等药物治疗失败者；
●PDA引起明显的血流动力学改变：体循环平均动脉压低于其胎龄, 有心力衰竭症状，LA/AO>1.6，左肺动脉平均流速>0.6m/s
●动脉导管直径>3mm
●生后3周为早期外科干预，3周后为晚期外科干预
_Ann Thorac Surg,2006,81(1):231-4
动脉导管依赖型先心病
对动脉导管依赖型先心病维持动脉导管开放的治疗
前列腺素E（PGE）
●推荐剂量: 10~20ng/kg.min，可根据患儿的氧合效应及副作用调整滴速
●PGE的副作用有发热、颤抖、呼吸暂停、坏死性小肠结肠炎、心动过缓、皮肤潮红及一过性血压下降
小 结
●PDA是早产儿常见临床问题，HS-PDA影响早产儿的预后
●早产儿PDA干预时机尚存争议
●药物治疗：吲哚美辛»布洛芬； 对乙酰氨基酚尚需进一步评价
●手术治疗应严格掌握指征
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