肩肱节律异常的原因、影响及其解决方法

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 肩肱节律（SHR）

“肩肱节律”（Scapulohumeral Rhythm，SHR），1934 年由Codman 等人首次提出，将肩胛胸壁关节与盂肱关节运动范围的比值称为肩胛-肱骨节律。简而言之,是指当一侧手臂外展或前屈到一定角度后，除肱骨做运动外，肩胛骨也会同时做上旋运动，且两者运动范围呈一定比例关系。

肩肱节律（SHR）示意图

      一般在理解“肩肱节律”前，需先对肩关节复合体结构有初步认识。

     肩关节复合体由4个独立关节：盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节和肩胛胸壁关节共同构成。肩锁关节和胸锁关节构成肩带，其在单独活动时幅度均很小，但与盂肱关节相协同后，会大大增加肩关节复合体的运动幅度和灵活性。肩胛胸壁关节虽不具有关节结构，但在关节功能上被视为肩关节的一部分。当其中任何一个关节出现炎症，都会影响到其他关节原本的功能，使肩关节复合体的运动幅度下降。

肩关节复合体 示意图

      肩关节复合体在3块骨（锁骨、肱骨、肩胛骨）、4个关节（胸锁关节、肩锁关节、盂肱关节和肩胛胸关节）和17块肌肉的协同作用下，可在三个运动平面（矢状面、额状面和水平面）上完成多种复杂的动作。

肩锁关节、盂肱关节和胸锁关节（参考自：运动解剖学）

     肩锁关节和胸锁关节调节这一节律，使得肩胛骨处于一个匹配的位置来为盂肱关节提供最理想的关节运动，并通过改变其活动范围来调整肱-胸运动范围。

A：肩胛骨前伸；B：肩胛骨上回旋；C：肩胛骨后缩

      D：肱骨水平外展，内收；E：肱骨外展；（参考：基于光学运动捕捉系统的人体肩关节运动学分析及肩肱节律研究）

      Scibek 等人认为上肢能够流畅地进行全关节活动度的上举，依赖于“肩肱节律”的正常化。人体独特的过顶动作(如挺举动作的支撑阶段）正是“肩肱节律”的具体体现。

过顶动作（参考自：百度图片）

      关于“肩肱节律”具体角度比例的研究，最早是在1944年，Inman等人使用放射线照相技术讨论了锁骨、肩胛骨和肱骨对整个肩关节运动的影响，并且提出了肱骨上抬的角度与肩胛胸壁关节上旋的角度是恒定的 2：1 关系。

      并且，Inman将其分为了两个阶段：

（1）0-90°阶段：在此阶段，盂肱关节外展60°，肩胛胸壁关节上旋30°（其中此上旋活动由20-25°的肩锁关节上旋和5-10°的胸锁关节上旋共同完成）。

（2）90-180°阶段：在此阶段，盂肱关节外展60°，肩胛胸壁关节上旋30°（其中此上旋活动由5°的肩锁关节上旋和20-25°的胸锁关节上旋共同完成）。

Inman“肩肱节律”示意图（参考自：基于光学运动捕捉系统的人体肩关节运动学分析及肩肱节律研究）

02

SHR 测量方法

  “肩肱节律”（SHR）的测量方法

（参考自：基于Ｘ线透视在脑卒中患者肩肱节律的研究）

（1）在肱骨头中心确定 a 点，肱骨体上端中心确定 b，连接 ab 点，直线为 A 线。

（2）以a 点为圆心，做出与地面垂直的 B 线；A 线与 B 线相交，记录两线夹角为角 1。

（3）在肩胛骨的肩胛盂上端点取 c 点和下端点取d 点，连接cd点，直线为C线。

（4）以c点以圆心，做出与地面垂直的D线，C线与D线相交，记录两线夹角为角 2。

（5）角2与角1之比即为肩肱节律（SHR）。

 SHR 测量示意图（参考自：基于Ｘ线透视在脑卒中患者肩肱节律的研究）

肩外展 90°时 SHR 的比例关系（参考自：基于Ｘ线透视在脑卒中患者肩肱节律的研究）

      但许多文献报道 2：1这一比例在整个肩关节上举过程中并非是恒定的。而且肩关节受损的患者表现出的肩肱节律的变异会更大。随着研究的深入，针对儿童、正常成人、体育运动员、肩关节置换术后、肩袖撕裂等情况的“肩肱节律”不断被报道，且数值变异性较大，如 0.6～5.9:1、1.3～2.4:1、2.0～7.8:1、1.2～2.7:1及 1.9～7.9:1等。因此，其变异性原因还需要进一步探讨。

      基于上述，理论上可以将2：1作为肩关节整体运动的参考数据，但实际上因人而异，还需单独分析。

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SHR 异常原因

“肩肱节律”异常原因讨论

1. 肩关节周围肌肉肌张力不平衡导致的关节运动受限，主要是肱骨外展及肩胛骨上回旋受限。

2. 中枢神经系统或周围神经系统（臂丛）受损影响。

3. 遗传所导致的上肢发育不全。

肱骨外展及肩胛骨上回旋受限

肱骨外展肌

1. 三角肌外侧头（外展60°以内，作用较小，90°—180°之间收缩效果最好。）

2. 冈上肌（手臂下垂位至外展20°以内，为手臂外展的启动肌。）

三角肌和冈上肌（参考自：运动解剖学）

肩胛骨上回旋肌

1. 斜方肌上部（近固定时，上部肌束的拉力指向上方，其旋转分力使肩胛骨上提、后缩和上回旋。）

2. 前锯肌（近固定时，下部肌束使肩胛骨下降和上回旋。）

斜方肌和前锯肌（参考自：运动解剖学）

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SHR 异常的影响

      当肩关节复合体中任意关节运动受限时，均会对“肩肱节律”产生影响。例如，当固定住肩胛骨时，手臂仅能外展30°，此时手臂无法举过头顶，无法完成过顶动作。

肩关节外展30°（参考自百度图片）

      如果肩胛骨上旋运动受限，当做出过顶动作时，盂肱关节窝将无法有效支撑肱骨，这也会增加动作的不稳定性，严重时甚至会引起肩关节疼痛，影响正常活动。

肩关节外展180°（参考自百度图片）

      此外，肩胛骨受限会增强肱骨大结节与肩峰撞击的风险，导致肩峰下撞击综合征。

肩峰下撞击综合征示意图（参考自百度图片）

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SHR 异常的解决建议

      受到专业认知所限，故本文将着重根据上述第一点原因提供解决建议。对第二、三点原因不做深入讨论。

      根据《筋膜手法：实践操作》（Fascial Manipulation:Practical Part)中所提出的"协调中心"（CC）与"感知中心“(CP)的两个概念，来讨论当肩关节复合体运动受限时的诊断与康复方法。

  原理

协调中心（CC）：位于特定运动中运动单元激活时肌肉牵伸力汇聚的部位。

 感知中心（CP）：位于关节处，感知疼痛部位。

      ”筋膜组成的协调中心发生任何致密化（或纤维化）都会导致不协调的运动，继而刺激关节的疼痛感受器（感知中心或者涉痛区域）。在这种情况下，变化的协调中心（CC点）成为疼痛的原因，关节（感知中心/CP点）成为疼痛发生的部位。即使是一个不明显的筋膜紧张，感知中心（CP点）也可能成为疼痛的所在。在这种情况下，疼痛可能放散到更多部位，可能涉及整个关节，或拮抗的肌筋膜单元，有时还会沿着整个肌筋膜序列蔓延。”（节选自：《筋膜手法：实践操作》（Fascial Manipulation:Practical Part)）

      因此，在按压一个协调中心（CC点）疼痛向近端或远端放散时，治疗的有效性时确切的。

具体操作

确定CP与CC

CP1: 颈部及第7颈椎处

CC1: 斜方肌前缘、中斜角肌 

CP2: 三角肌外侧

CC2: 冈上肌、肱二头肌、三角肌矢量汇聚处

筛查

筛查测试1：在双臂外展超过90°的情况下，项部或者肩部疼痛加剧。如果主动运动无法诱发疼痛，就需要加上对抗性阻力筛查。

筛查测试2：请患者抗阻力外展手臂，阻力置于肘部，检查者可感受两侧手臂力量差异。

治疗

以上图片参考自：《筋膜手法：实践操作》（Fascial Manipulation:Practical Part)

治疗1：患者取坐位，后背倚靠在凳子上，治疗师用肘关节作用于CC（斜方肌前缘及中斜角肌部位）。

治疗2：患者卧于非疼痛侧，治疗师用肘关节或指间关节置于CC（三角肌)上，对向肱二头肌肌腱长头。

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写在最后

      深入探究正常的“肩肱节律”，肩胛骨与肱骨协调的偶联运动关系对于更好的理解运动相关的异常和疾病是至关重要的。肩肱节律的改变与肩关节复合体病变相关联。具有肩关节疼痛病史的患者通常在手臂上举过程中伴有代偿的肩关节运动。肩关节复合体的某一些疾病也主要归因于“肩肱节律”异常。因此，了解肩关节结构，找寻解决“肩肱节律”异常的方法是非常有必要的。让科学健身走进生活，不再成为一句空口号！

参考文献：

1. 吴腾飞：“基于光学运动捕捉系统的人体肩关节运动学分析及肩肱节律研究”，硕士学位论文，上海交通大学，2016年。

2. 李巍：“基于Ｘ线透视在脑卒中患者肩肱节律的研究”，硕士学位论文，南华大学，2019年。

3. 运动解剖学编写组：《运动解剖学》，北京：北京体育大学出版社，2013年版。
   

4. 路易吉·斯德科（Luigi Stecco）著：《筋膜手法：实践操作》（Fascial Manipulation:Practical Part)，关玲主译，北京：人民卫生出版社，2018年版。

5. 舒克coach：“「深度」：什么是肩肱节律？一个非常重要的健身理论！”百度百科。