诱导插管篇
不知全国有多少麻醉科医生和我的经历类似，平常大部分时间做着成人综合麻醉，很少做小儿麻醉，遇到了只有四个字：心里没底。
不过幸好，如果不是儿童专科医院，也极少遇到小婴儿、低体重、大手术的小儿麻醉。
因此，针对简单的儿科手术，我总结出一套简化版的小儿麻醉管理方案，相信对于大多数综合医院不常做小儿麻醉的同行来说，也能有所帮助。
再次重申，本文适用于体重不低于10kg，手术时长不超过3小时，没有什么合并症的简单小儿麻醉。如果行文有不当之处，还请大家在留言区不吝赐教。
最初接触小儿麻醉，是在进修心脏麻醉时。当时最怕的就是主麻老师拿着注射器，向我发出灵魂的拷问：给多少?公斤体重乘以几？
等自己做主麻后，心算很慢又心里没底的我，想出了一个抖机灵的小妙招。
免心算的给药模式☟
插管时，以10公斤小儿为例，每种药推1ml足矣：1ml肌松药，1ml镇静药，1ml镇痛药，其他药物也各1ml。20公斤推2ml，以此类推。
也许有人会问：
10公斤以下的小儿怎么办？7-23个月的宝宝，体重约为：出生体重 月龄*0.5；
所以10公斤以下的小儿多数是1岁以内的宝宝。小儿麻醉，新生儿是个坎儿，6个月以内是个坎儿，1岁以内是个坎儿，10kg以下体重是个坎儿。
如果你要做这些特殊的小儿麻醉，就还是认认真真的通读几遍书。再次重申：这篇简版的小儿麻醉不适合低月龄，低体重，大手术的患儿。
做着做着，新的问题又来了：
1.书上常提到的小儿麻醉药氯胺酮，大多数医院现在都没有这个药，也就没再提怎么用。如果能有氯胺酮，相信这个简版小儿麻醉还能写得更简单一点。
2.很多医院现在也没有芬太尼了，诱导用舒芬？可我翻了不少书，都找不到小儿诱导插管时的舒芬用量。米勒麻醉没写，摩根麻醉写了，可是这个量让我心里直打鼓。
有的老师经验用法：1~2ug/kg，这个量也有点不太好稀释。
▲摩根麻醉学第5版P637
3.以上的诱导剂量，对于一个小时以内的短小手术，并不好苏醒。怎么办？能不能不用咪唑安定、芬太尼、舒芬这种中长效的药物？那又能用什么药呢？
对于已经建立静脉通道，纯静脉诱导的患儿，米勒麻醉学还提出一种用瑞芬太尼和丙泊酚诱导插管的方法。
▲米勒麻醉学第8版P2504
1.25ug/kg的瑞芬复合4mg/kg的丙泊酚或是3ug/kg的瑞芬复合4mg/kg的丙泊酚。
这个量看着有点大，我在实际应用过程中改成了3ug/kg的瑞芬复合3mg/kg的丙泊酚。效果不错，非常适合短小手术，苏醒快，不必考虑肌松的代谢作用。维持采用七氟醚吸入，同时泵注瑞芬。一般停药10分钟就可清醒拔管。
▲瑞芬
但实际应用中有几个问题需要注意：
纯静脉诱导的小儿，丙泊酚的注射痛会比较明显，甚至会因此出现烦躁。建议用药之前静脉注射1mg/kg的利多卡因。
静脉推注瑞芬太尼，浓度宜低，否则呛咳屏气会很明显。最好浓度在5ug/ml以下，并在丙泊酚起效之后推注。
静推瑞芬宜慢，心率可能会减慢，同时可以给一点阿托品，推完瑞芬等1分钟插管。
停药之前必须做好术后镇痛，或药物，或区域阻滞。否则瑞芬的“反跳痛”很明显，小儿会因此而烦躁。
体重比较大（>35kg）的患儿，瑞芬和丙泊酚的量可以小一点，同时给较少的肌松药，比如0.08mg/kg的顺式阿曲库铵。维持一样是七氟醚吸入复合瑞芬泵注。停药前常规拮抗肌松，同时做好术后镇痛。短小手术麻醉一样可以醒的很好。
▲七氟醚
对于没有建立静脉通道的小儿，可以行七氟醚诱导。
具体方法：新鲜流量开6L/min，挥发罐开8%，面罩扣上，潮气量法也好，深吸气法也好，效果都差不多。
静脉通道都建立不了的小儿，多半也不怎么配合呼吸，一般最后都是按着吸。小儿平静之后，开放静脉通道，这时将新鲜流量开到4L/min，挥发罐调到3%，同时静脉给3mg/kg的丙泊酚，小儿自主呼吸停止后插管。
一般都能轻松插管，如果有担心，可以再给一点点肌松和镇痛，非常少的就够。另外整个过程一定不要停吸入，不然小儿很容易呼吸恢复，插管抵抗。
小儿身高估算：年龄*7 70
小儿体重估算：年龄*2 9
小儿气管导管外径的估算：年龄/4 4
（如果是钢丝导管，还要减0.5）
简单的做法，也可以比较一下导管外径和小儿小指末端指节宽度。
气管导管选择有囊还是无囊，有些争议。有人建议6岁以下小儿使用无囊气管导管。也有人建议使用有囊气管导管，充气压力选择在气道峰压20~30cmH2O时听诊颈部有漏气时为最佳。（米勒麻醉学第8版P2511）
喉罩的选择
喉罩型号
患儿体重
1
小于等于5kg
1.5
5~10kg
2
10~20kg
2.5
20~30kg
3
30~50kg
喉罩的大小，也可比照：通气罩最宽处约合患儿三指宽，即食指中指无名指并起的宽度。
导管深度，年龄/2 12，如果是经鼻插管，再加2，这个也有简便一点点的计算方法，深度就是导管外径*3。
如果想严谨一些，也可以将气管导管插深，听诊双肺呼吸音，当听到左肺开始有呼吸音时，记录导管深度，然后根据手术体位的要求，再拔出1~3cm，固定导管。
临床上碰到过一例病例，颈部后仰过伸的体位，为防止导管脱出，插得深一点。术后抽掉肩下垫枕，颈部前屈，导管滑入右主支气管，导致氧饱和度下降，实际应用中应注意。
▲丙泊酚
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