心电在线丨宽窄QRS波心动过速诊断不清？Coumel 定律来帮忙

【栏目简介】

《心电在线》栏目是由天津医科大学总医院心内科杨清教授团队与心在线合作推出的精品心电图专栏，由心电图室王志毅教授和齐欣医师负责，以有特点的或少见的心电图检查结果为切入点，结合病例进行分析，将规范的心电图诊断要点、标准及分析方法与广大读者分享，提高临床医生对心电图的分析能力及水平。

患者男性，65岁，主因心悸就诊，自诉心悸时脉搏摸不清并伴有头晕。就诊时心电图示窦性心动过速（105次/分），PR间期120 ms，ST-T改变，P波和QRS波形态正常（图1）。经食管调搏诱发室上性心动过速成功，心动过速时QRS波形态有两种，图2示窄QRS波心动过速，图3示宽QRS波心动过速。通过这两份心动过速心电图能否确定患者心动过速的原因？

图1. 患者男性，65岁，主因心悸就诊，就诊时心电图。

图2. 同一患者，男性，65岁，经食管调搏诱发的窄QRS波心动过速。

图3. 同一患者，男性，65岁，经食管调搏诱发的宽QRS波心动过速。

心电图描述

图2，窄QRS波（60 ms）心动过速，心率226次/分（RR间期265 ms），QRS波后可见逆传P^-波，RP^-间期＞100 ms，支持顺向型房室折返性心动过速。

图3，宽QRS波（120 ms）心动过速，心率194次/分（RR间期310 ms），QRS波后可见逆传P^-波，RP^-间期＞100 ms，QRS波形态符合左束支传导阻滞，支持顺向型房室折返性心动过速。

心电图解析

两图均为食管调搏诱发出现，宽QRS波心动过速的RR间期比窄QRS波心动过速的RR间期延长45 ms（＞35 ms），符合Coumel定律，提示旁路在束支传导阻滞的同侧，即左侧旁路。

知识点总结

心电图的QRS波代表心室除极过程，其宽度也称为QRS波时限。根据QRS波时限是否≥120 ms，而将心动过速分为宽QRS波心动过速和窄QRS波心动过速。

1. 鉴别宽窄QRS波心动过速的常用方法

窄QRS波心动过速是指各种原因引起的心室率＞100次/分，QRS波时限≤110 ms的心动过速，临床称为室上性心动过速。心动过速激动起源和折返径路均位于希氏束分叉以上部位（顺向型房室折返性心动过速的折返环还包括心室），常见的为房室折返性心动过速和房室结折返性心动过速，其次为房性心动过速、窦性心动过速。极少数分支性室性心动过速也可表现为窄QRS波心动过速。当合并功能性或原有束支阻滞时，窄QRS波心动过速也可转变为宽QRS波心动过速，此时需注意鉴别诊断。

为了快速方便地识别窄QRS波心动过速的性质，临床上常用食管心电图和经食管心房调搏检查进行鉴别诊断。因为食管电极在食管内紧邻左心房，描记出的食管心电图中P波高大清晰、容易辨认，可准确测量RP间期和PR间期，辅以经食管心房调搏检查时可诱发和终止心动过速，明确性质，协助诊断，因此具有重要的临床应用价值。

P波的位置，有助于窄QRS波心动过速的鉴别。当RP间期≥PR间期时，即长RP心动过速，主要包括房速、反复性无休止性交界性心动过速（PJRT）、快慢型房室结折返性心动过速、2:1房性扑动（符合Bix法则）、窦性心动过速和窦房折返性心动过速。当RP间期＜PR间期时，即短RP心动过速，包括快慢型房室结折返性心动过速（SF-AVNRT）和顺向型房室折返性心动过速（O-AVRT）。其中当RP间期＞100 ms，提示O-AVRT；当RP间期≤70 ms，提示SF-AVNRT；当RP间期在80~100 ms范围内，诊断O-AVRT的概率高于AVNRT，当RP间期在70~80 ms之间时，鉴别价值不大。本文图1中，RP-间期＞100 ms，符合O-AVRT诊断。

宽QRS波心动过速是指各种原因引起的心室率＞100次/分，QRS波时限≥120 ms的心动过速，包括室性心动过速、室上性心动过速伴差异性传导或原有束支阻滞（或非特异性室内阻滞）、逆向型房室折返性心动过速、房颤伴旁路前传及起搏相关性心动过速等。其中，室性心动过速是最常见原因，其次是逆向型房室折返性心动过速和室上性心动过速伴差异性传导。患者病史、QRS波的形态对宽QRS波心动过速的鉴别有辅助作用。此外，Wellens四步法、Brugada四步法、Vereckei新四步法等也有助于宽QRS波心动过速的鉴别诊断。

2. Coumel 定律助力鉴别诊断

当一位患者窄QRS波心动过速和宽QRS波心动过速同时存在时，Coumel 定律可用于鉴别心律失常类别和旁路定位。

Coumel 定律由法国著名心脏电生理学家Coumel 于1973年首次提出并命名。即预激综合征者无论旁路位于左侧还是右侧，在发生顺向型房室折返性心动过速时，如果出现束支阻滞，合并旁路同侧束支传导阻滞时RR间期要比无束支传导阻滞时的RR间期延长35 ms以上，合并旁路对侧束支传导阻滞时的RR间期与无束支传导阻滞时的RR间期相同。

Coumel 定律仅适用于旁路位于左侧或右侧心室游离壁者。发生顺向型房室折返性心动过速时旁路是逆传支，当同侧束支发生阻滞时，其折返环路是沿对侧束支下传，折返环路势必延长，心动过速频率相对减慢；当对侧束支发生阻滞时，折返环路沿同侧束支下传，其折返环路没有改变，故心动过速频率没有变化（图4）。Coumel 定律对显性心室预激的定位有帮助，但对多旁道或合并房室结双径路者以及当房室结传导发生变化时，此项定律应用受限。

图4. Coumel 定律解剖示意图。