血压 160/80 mmHg 的心衰，算不算「血流动力学不稳定」？

心内科常以「血流动力学是否稳定」作为判断后续治疗方案的依据，但究竟何为血流动力学？临床该如何正确评估其是否稳定？本周「疾病诊疗」给大家梳理一下～

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血流动力学的定义

血流动力学，顾名思义，所包括的首先是血流（由众多组成成分组合在一起的血流）；继之是动力（保证体外环境与细胞之间形成物质交换的动力）。

血流动力学关注的是血液的运动，是指血液在心血管系统中流动的力学，主要研究血流量、血流速度、血流阻力和血压几个因素。

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血流动力学——ABC理论

根据 Starling 理论，在正常情况下，随着心室舒张末期 EDV 的增加，每搏输出量 SV 也相应增加（如曲线 1），但在心肌收缩力受损患者，SV 随 EDV 增加而增加的程度明显下降（如曲线 2）。

图片来源：作者提供

如果初次测得患者的心功能点为 A 点，那么，应用心脏正性肌力药物和进行扩容治疗都可能使 A 点移向 D 点：

如果首先应用心脏正性肌力药物，正性肌力药物可以使曲线 2 移向曲线 1，从而使 A 点沿虚线方向直接移向 D 点；

如果首先进行扩容治疗，增加心脏的前负荷，A 点则沿曲线 2 移向 B 点。这时再应用正性肌力药物心功能点则由 B 点移向 D 点。

划重点

从 A 点不同的移动方向中可以看出，由 A 点到 B 点首先调整了心脏的前负荷，尽可能发挥了心脏自身的代偿作用；

之后应用正性肌力药物使心功能点由 B 点移向 D 点，这时应用正性肌力药物的剂量明显少于由 A 点沿虚线移向 D 点所需的正性肌力药物的剂量，从而，正性肌力药物所产生的副作用也明显减少。

所以，A→B→D 是将心功能点由 A 点移向 D 点的最佳选择。同理，如果患者的心功能点在 C 点，将心功能点由 C 点移向 D 点的最佳选择是 C→B→D，而不应是由 C 点沿虚线直接到 D 点。

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血流动力学是否稳定的评估

血流动力学主要可通过以下几个指标监测：

01. 无创血流动力学监测

· 心率

· 心电图

· 无创血压

· 心排量和心功能（如心阻抗血流图、超声心动图、多普勒心排量测定、二氧化碳无创心排量测定等）

· 皮肤色泽、皮肤温度、尿量

02. 有创血流动力学监测

· 中心静脉压（正常值 5～10 mmHg，＜ 5 mmHg 表示血容量不足，＞ 15～20 提示输液过多或心功能不全）

· Swan-Ganz 气囊漂浮导管（进行肺动脉压和肺毛细血管楔压测量的工具）

· 有创动脉血压监测

· 热稀释法监测心输出量

划重点

血流动力学稳定是指：

· 心率 < 90 次/分

· 动脉收缩压 ＞ 120 mmHg

· 平均动脉压 ＞ 80 mmHg

· 尿量 ＞ 50 mL/小时

· 四肢温暖

· 动脉血气正常

影响心脏射血及影响血压的因素都能影响血流动力学，造成血流动力学不稳定。通俗的说，血流动力学不稳定就是血压、脉搏没有了。

但需注意，某些情况例如房颤之类的心房和心室不协调的收缩和舒张引起心脏不能有效射血，这样的患者脉率大于心率，发生脉搏短绌，通常血压可以测的到，但心脏射血不足提供全身脏器供血，有时会引起头晕黑蒙的现象（包括有些快速性心律失常），这也叫做血流动力学不稳定。

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随堂测验

下面我们通过 2 个心内科常见病例来说明下：

01. 病例 1

男性，69 岁，3 小时前无诱因出现发作性胸痛，为心前区剧烈疼痛，伴大汗，予速效救心丸及硝酸甘油含服后持续不缓解。

心电图示：房颤，V₂～V₅ 导联 ST 段抬高 0.1～0.3 mv。血压 79/58 mmHg，急性面容，双肺呼吸音弱，双肺未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音。心率 80 次/分钟，心律不齐，心音弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。四肢皮温低。

急诊行冠脉造影 PCI 术，患者术中出现室速、室颤，给予 150 J 电除颤 2 次，并利多卡因静推、静点，患者心率逐渐平稳，重复造影，植入支架，开放良好，无残余狭窄。予冠心病二级预防等治疗患者好转出院。 

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解析：这个患者因为前降支阻塞导致的急性广泛前壁心肌梗死，入院患者血压 79/58 mmHg，存在心源性休克，术中出现快速心律失常，即血流动力学不稳定。

积极予急诊 PCI 及抗心律失常药物，术后通过冠心病二级预防、利尿、减轻心脏负荷、改善心功能等治疗患者病情好转。

小贴士：

※ 对于合并心源性肺水肿和缺氧的 ACS 患者应考虑无创性气道内正压通气。

※ 合并低血压和心源性休克的 ACS 患者在没有容量负荷过多的证据时，应考虑补充血容量。

※ 合并低血压和心源性休克的 ACS 患者出现容量负荷过多时，应考虑使用正性肌力药物。

※ 合并心源性休克、心脏破裂（室间隔缺损、乳头肌功能断裂）或顽固性缺血的 ACS 患者应考虑接受主动脉内球囊反搏术，尤其对于计划紧急接受血运重建或外科手术的患者。

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02. 病例 2

40 岁男性，既往扩张型心肌病，突发喘憋伴咳痰 2 小时入院。

查体：神志清楚，烦躁不安，皮肤湿冷，口唇发绀，脉搏 120 次/分，呼吸 20 次/分，血压 160/80 mmHg，端坐呼吸，心脏听诊奔马律，双肺满布湿啰音。

入院予吸氧，心电监护，建立静脉通路，吗啡镇静，呋塞米利尿，硝普钠降低心脏负荷，重组人脑利钠肽纠正心衰等对症，患者症状好转。

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解析：此患者是在扩张型心肌病基础上的急性左心衰发作。一般感染、心律失常、血容量增加、过度体力消耗或情绪激动、治疗不当、原有心脏病变加重或并发其他疾病可诱发。

患者皮肤湿冷，口唇发绀，脉搏 120 次/分，存在血流动力学不稳定，需要及时给予治疗，否则有猝死可能。

小贴士：

肺循环急性淤血、肺水肿（液体由肺毛细血管内逸出到肺间质、肺泡，影响气体交换）是临床呼吸困难、咳嗽、泡沫痰等表现的病理生理基础。

患者可出现心率明显加速，皮肤湿冷或发绀，重症会出现血压下降，甚至休克，昏迷，动脉血气分析可有明显的 PO₂ 下降，均提示血流动力学不稳定。

治疗主要是迅速有效的纠正低氧血症，减轻心脏负荷，镇静，减慢呼吸，利尿剂及抗心律失常。

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责编：丽雅

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参考文献：

[1]《临床血流动力学》刘大为

[2]《危重病医学主治医生 600 问》

[3]《生理学》

[4]《重症血流动力学治疗——北京共识》刘大为, 王小亭, 张宏民, 于凯江, 隆云, 汤耀卿, 崔娜, 邱海波, 王郝，《中华内科杂志》2015 年 3 期

[5] 什么是「血流动力学」？什么是「稳定」？吹风机，丁香园论坛

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