喘证，中医病名。喘即气喘、喘息，是以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧等为主要临床特征的一种病证。严重者可由喘致脱出现喘脱之危重证候。临床上如肺炎、喘息性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病、心脏性哮喘以及癔病等发生呼吸困难时，可参照喘证辨证施治。
经方论述的喘证的病机不外乎三个方面：1.外有表邪2.里有内热3.痰饮内盛；三者常相互搏结发为喘证。
1. 首先我们来看外有表邪，所致的喘证：典型的方证为麻黄汤证，主症为发热、恶寒、头身疼痛，无汗而喘，脉浮紧。
2. 外有表邪，里有内热所致的喘证：典型的方剂为大青龙汤和麻杏石甘汤。
大青龙汤，症见：恶寒、头身疼痛较麻黄汤更重，脉浮紧，同时还有阳明里热的烦躁，伴或不伴有口干；或水气病（溢饮）、身不疼但重，但身重感时轻时重，脉实有力，无精神倦怠的表现。
麻杏石甘汤，主治表证未解而里热已盛的太阳阳明合病，症见：发热，大汗出，喘促，甚者鼻翼煽动，或者动则汗出，烦躁，小儿肺炎易见。此时，阳明里热已炽，但表证仍未解，脉仍浮，不似白虎汤证的脉洪大有力，表证已解，悉入于里。
3. 外有表邪，里有水饮所致的喘证：典型方剂为小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤、泽漆汤
小青龙汤：小青龙汤为麻黄汤证同时合并水停心下的病机，心下即胃脘部位，因为胃有停水，用麻黄汤发汗而表证未解，进而出现了干呕、发热而咳，或渴、或利、或噎的变证，若发汗的同时佐以利饮、祛水气就不会出现以上这些变证。临床中素有脾虚、内有停饮的病人，出现感冒，症见无汗、怕冷，或发热，咳吐白色泡沫样痰涎、或者如唾沫状但稍粘稠、鼻流清涕、打喷嚏，可参照小青龙汤加减，若有口干、发烦躁，可加石膏，或者咳逆倚息、端坐呼吸者符合该病机的也可参照使用。但小青龙汤亦为发汗峻剂，一般不超过三幅药，若表邪已解，可临证选用苓甘五味姜辛夏汤调理善后。
射干麻黄汤:射干麻黄汤亦治外有表邪、里有水饮的喘证、咳嗽、上气病等，与小青龙汤基本相似，但射干麻黄汤病位偏于上，主治喉中痰鸣、水鸡声，与小青龙汤的水停心下即胃脘部不同，射干麻黄汤水饮停留部位偏上、偏于咽喉部，小青龙汤所停为饮，清稀，性质偏寒，没有明显的热相，但射干麻黄汤所停为痰，粘稠、有热，故用性质偏寒的射干清利咽喉，性质相对平和的紫菀、款冬花、五味子化痰。对发作性的哮喘，喉中痰鸣辘辘的可辨证使用。
厚朴麻黄汤和泽漆汤虽亦为解表祛饮定喘止咳的方剂，但两方扶正有余，而祛邪力不足，适用于咳喘疾病调理善后的方剂。
厚朴麻黄汤：小青龙加石膏汤的变方，两方均以麻黄解表，干姜、细辛、五味子、半夏祛饮，与小青龙汤相比，祛了桂枝、芍药，加了厚朴、杏仁、石膏、浮小麦。麻黄桂枝相配发大汗，表证不甚，不用桂枝大发汗，而佐以清热的石膏反制汗出，因此发汗作用较小。小麦养阴扶正，厚朴、杏仁下气定喘，因此本方用于治疗表邪不重，里有停饮，咳喘明显而见脉浮者，一般感冒、支气管炎等经过小青龙汤等发汗峻剂后病势已衰其大半，而遗留有咳嗽、气喘等症，这时候可选用本方调摄收尾。
泽漆汤：咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之，脉沉者，泽漆汤主之。金匮原文中提到，脉得诸沉，当则有水，沉脉主里，亦主水饮。泽漆汤主治胃虚水饮停里，不寒有热而咳逆者，表证不明显。方中人参、生姜、甘草健胃气，主要目的在于健脾化饮，半夏、白前、紫菀、泽漆都是下气止咳化痰之品，泽漆性寒、祛水逐热合黄芩清除水饮郁而所化之热，桂枝甘草汤降冲气增强利水之功，体现了中医治本的理念。痰饮、咳嗽、上气病症见咳喘、脉沉、舌苔白腻有内热而小便不利、心下按之较硬的病人可参照使用。
4. 里有水饮，饮郁化热的：代表方剂：越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤
越婢加半夏汤证和小青龙加石膏汤证均治“肺胀，咳而上气”，二者均为外有表邪，里有痰饮，均夹有热相，那么我们怎么来鉴别呢？
越婢加半夏汤由越婢汤加祛水逐饮的半夏而来，因此具有越婢汤的主症，即表证兼有水肿，并且内有郁热，蒸蒸自汗出，虽有里热，但尚未至阳明病胃家实的程度，没有伤津严重到口渴的程度，因为里有水饮，因此外邪里饮同时还有里热壅盛，三者搏结故使患者喘目如脱状，而脉浮大有力。肺心病，水肿，病人喘促，目如脱状情况时可以选用本方。
小青龙加石膏汤应具备小青龙汤“伤寒表不解，心下有水气”的病机，症见：发热恶寒、咳嗽、咳逆倚息不得卧，小便不利，少腹满，甚至干呕、下利，噎等表现，因为有烦躁，故加了石膏。此方以小青龙汤为基础，故偏于治寒，但因其夹有热故加了清热的石膏。而越婢加半夏汤以越婢汤为基础，偏于治热，因其夹饮故原方加祛水饮的半夏。
5. 单纯里热内实的:代表方剂：大承气汤、大柴胡合桂枝茯苓丸加石膏方证。
伤寒论原文中提到胸闷而喘，麻黄汤主之，相应的腹满而喘的就不能单纯的下气、解表、化痰、定喘而解决。中医辨证讲究的就是治病求本，随证治之。如果里热内实的喘，即临床中病人多日不大便，里实壅盛，导致膈肌上抬，也会压迫肺脏，引起喘证，这时候通下里实，喘证自然得到缓解，所谓肺与大肠相表里。这时候根据里实病位的部位，上腹还是大腹，热已悉入阳明，还是少阳未罢，为少阳阳明合病而选用承气汤类方还是大柴胡桂枝茯苓丸加石膏方等，因为阳明病条文论述颇详，就不再赘述。
6. 单纯的水饮内停：代表方剂为苓甘五味姜辛汤，苓甘五味姜辛夏汤，苓甘五味姜辛夏杏汤、苓甘五味姜辛夏加大黄汤等。
这些方剂以苓甘五味姜辛汤为代表，所治为痰饮为重，外无表邪的单纯的痰饮咳嗽喘证，即后世所谓的痰饮咳嗽，临床中多伴有白色泡沫样黏痰，当遵“病痰饮者，温药和之”之法。若痰饮有上逆之势并见饮多而呕，可加半夏而成苓甘五味姜辛夏汤。若痰饮咳嗽有表证而见身肿，本应用麻黄（小青龙汤）发表，但患者血虚，故不用麻黄而用杏仁解表逐水气，杏仁有小麻黄之称，故成了苓甘五味姜辛夏杏汤。如果一个人素有咳喘，面红如醉酒状，内有里实证候可于苓甘五味姜辛夏杏汤中加大黄泄下祛热，就成了苓甘五味姜辛夏杏大黄汤。这些方剂充分体现了中医辨证论治的精髓，临证选用在老年性慢性支气管炎治疗方面可有奇功。
当然治疗喘证的方子并不仅有这些，但是我们要先分清主次，是治喘为主，还是解表为主，还是清热清里为主。举个例子，桂枝加厚朴杏子汤和麻杏石甘汤均有汗出而喘的表现，但是我们鉴别并不困难，桂枝加厚朴杏子汤以桂枝汤证为主，兼以厚朴、杏仁定喘，如果不加两药，患者桂枝汤证解了，可能喘也能好，只是好的慢点。而麻杏石甘汤是以喘为主症，兼见大汗出，蒸蒸发热已有阳明病之征兆了，但是表证还未尽解。因此二者病性、病位不同，桂枝加厚朴杏子汤为太阳太阴合病，而麻杏石甘汤为太阳阳明合病，二者不难鉴别。
附：经方医案一则：
朱某某，男，65岁，河南三门峡人。
初诊：2018年1月初因车祸致下肢骨折，住院期间诊断“肺气肿”，刻症见：下肢疼痛剧烈，烦躁，口干口苦，腹胀，脐以上胀满甚，喘、不能食，失眠，便秘，3-4天一行，舌质紫暗，舌底脉络曲张，脉弦有力。患者车祸外伤后长时间卧床，腹胀便秘，疼痛，烦躁，里实瘀血较明显，故诊为少阳阳明合病夹瘀证，处方以大柴胡加桂枝茯苓丸合方。
柴胡12克，黄芩10克，半夏12克，枳实10克，白芍10克，生大黄6克（后下），桂枝10克，茯苓12克，丹皮10克，桃仁10克，生姜5片，大枣4个
15剂后，患者诉烦躁好转，已无口干口苦，能食，眠可，大便已通。
二诊：患者阳明里实已去，仍有胃脘部胀满不适感，活动后气喘，腹诊心下剑突以下部位按之较硬，无口干口渴，大便溏，每日1行，余无明显不适，舌质暗，舌下脉络曲张，脉沉。《金匮要略·痰饮咳嗽病》篇提到“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之，虚者即愈，实者三日复发，复予不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之”，就是说水饮停于心下，冲逆胸膈，造成喘满的症状，心下痞硬甚，到了心下坚的程度，同时患者面色黧黑，此为水饮之色，脉沉紧也为水饮的表现，医生误以为阳明腹实，用了吐下等错误的攻邪的方法，病不愈，因为心下坚满为水饮所聚得之，所以必须用木防己祛水饮，桂枝降冲气，人参健脾胃，补胃之虚，才能抑制水饮所聚，石膏解烦渴；如果是虚症，即无大便秘结、里实不去，用了木防己汤短时间就能好，但如果是实证，有大便秘结、里实不去，木防己汤的力量就不及了，必须加上攻实有力的茯苓、芒硝了，同时去了石膏。该患者喘满，胃脘处痞硬明显，拒按，符合心下痞坚的特点，无口干口渴，无里热，故去石膏，大便溏，为太阴虚寒表现，无阳明里实的征象，故去咸寒之芒硝；《金匮要略·水气病》提到：“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所做，枳术汤主之”，心下部位坚满，触诊有一定的形状，这是由于胃虚，水饮停留所致，故用枳实除结去满，白术健脾逐水利饮；患者喘满，胃脘部硬满，无明显里实热之象，单纯为太阴病胃虚停饮，饮逆作喘，与木防己汤类方病机相似，故合而用之，故处方以木防己汤去石膏加茯苓加枳术汤。
防己12克，桂枝10克，党参12克，茯苓12克，枳实15克，苍术45克
7剂后患者告之病愈，并送来锦旗一幅。
理，辩不明；中医不传，无以发扬光大。希望与有识之士共同探讨。有一种力量叫做分享。
联系客服
