28条：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗。心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤。
“头项强痛，翕翕发热，无汗”，此证的直接原因就是太阳营卫出了问题。麻黄汤宣通营卫，桂枝汤补充调和营卫，固然是正治之法。但是，摸不清营卫的来路，不能顺藤摸瓜，只知道死记硬背“证”，机械地“方”“证”对应，显然是不行的。此条大抵告诉我们一个教训，就是学习《伤寒论》不能搞“机械”地方证对应。
我已经多次说过，表部的气血叫“营卫”，“营卫”“气血”其实是一样的，只是在的部位不同而名称各异。营卫主要来源于脾胃对“水谷精微”的消化吸收。脾为气血生化之源，就是这个道理。“饮食入胃，游溢精气，上归于脾，脾气散精……”，散精也就是升清，升清的过程由下而上、由内而外，是分几个层次的，第一层就是“脾主升清”，第二层就是“肝主疏泄”，第三层就是“心火煊通”，第四层就是“肺主宣发”，通过这四层，气血达表，称之为“营卫”。用六经来分，第一层大体上就是“少阴、太阴”，第二层大体上是“厥阴、少阳”，第三层“太阳”，第四层“太阳、阳明”。气血是人体的正气，正气也叫“阳气”。所以，阳气是由里往外、由下而上的。而寒邪侵犯人体呢？是逆着正气，层层深入。正邪交争，正退邪进，正胜邪退。根据正邪交争的部位，划分为“六经”。
这一条，据证应该就是“桂枝汤或者麻黄汤”，但经治疗无效。大抵病人又来复诊。古时候，缺医少药，做大夫不用愁没有客户，不像现在，治疗无效就换大夫了，对于大夫来说，就是跑了客户，就是损失。所以，医疗市场竞争很激烈。还不错，这个病人挺相信这位大夫，无效也回来复诊了。
无效，大夫就需要调整治疗思路。大夫的治疗思路来源于对“生理”的充分认识。西医就是这样。可是，中医没有“中医生理学”，中医生理学必须通过学生不断的学习，慢慢地体悟。中医的生理学大抵就是正常的“气化”，看起来像是很笼统。
前面已经说到营卫气血的来路。现在我们从“头项强痛、翕翕发热、无汗”来看，营卫已经收到阻碍，但是，阻碍在哪一层呢？肯定不是“太阳”，因为用了治太阳病的药已经失败了。从太阳开始往里找，少阳？没有少阳证，不是；厥阴？也没有厥阴证，不是；太阴？“心下满，微痛，小便不利”，这是太阴脾湿见证。饮食入胃，由脾转运升清，所以“脾为胃行津液”，反之，水谷聚积在胃中，成为“水湿内停”，不能化为气血营卫，营卫不荣，当然就出现了“头项强痛，翕翕发热，无汗”的症状。
用“白术、生姜、大枣、甘草”燥湿健脾，令脾恢复升清功能，恢复为胃行津液的功能，气血营卫得补，自然“头项强痛，翕翕发热，无汗”就好了。
服桂枝汤，看似可以增加脾主运化之功。但是，此处定时“脾湿太重，湿邪困脾”，喝下桂枝汤，脾为湿困，根本就不运化桂枝汤，所以，桂枝汤喝下去之后，不仅不能被消化吸收，反而加重“胃内湿热环境”，出现呕吐，恶心，吐脓血等。白术茯苓，特别是白术，属于太阴的药，作用在脾。
所以，湿邪困脾的人不能喝“桂枝汤”。现在很多人一吃补药、食补的鸡鸭鱼肉、海参之类，吃炖肉就不舒服，恶心、胃满、消化不良、食积、上火等，关键是脾湿。就是这个道理。要用苦温燥湿，先恢复脾主升清的功能，进而才能被消化吸收。
桂枝汤本身就是“湿热性质”，所以，桂枝汤有很多禁忌。特别是湿热体质，湿邪困脾之人，喝了桂枝汤就会吐“脓血”。怎么办？把辛温的桂枝换成枯燥的白术或苍术，卓加黄连之类。
现在，湿邪困脾是普遍的，且湿邪困脾之后，脾不升清，湿热中生，胃里面多少都有湿热。白术虽然燥湿健脾，但是，毕竟是温补之品，于湿热不宜。当用芳香化湿醒脾之药，如“白豆蔻配炒薏苡仁”代替“白术配茯苓”，再入“白豆蔻、霍香、菖蒲配茵陈、滑石、木通”等。恢复脾主升清的功能，是治疗任何疾病的前提，特别是一些虚病，需要补益精血时，要先看其脾胃状况。食少纳呆、大便稀溏，说明有脾湿。绝对不能上来就补。就像往布袋里装东西，先抖搂干净再装。
治感冒用风药，风药也是吃进胃里，从胃里透发出来。湿邪困脾胃，风药有时候透不出来。要做好对风药的选择。细看赵红军老师的风药应用。
东晓2017. 10.11晚作
关于苓桂剂的心得
在上几篇文章中，我提到“脾主升清”而将胃中“水谷”化生气血营卫，“脾主升清”的功能受到障碍，“水谷”就会停聚胃府而为“水饮痰湿”。
以前，我还提到过“脾主升清”的过程分为两个层次，第一个层次就是上面说的把胃中水谷化生气血，这是一个低级层次，非常好理解；第二个层次，就是“有形气血”化生“无形能量”的过程。这都是“脾主升清”的功能。
“脾主生清”的功能受到障碍，在第一层次，就会出现“水饮痰湿”停聚胃府的表现，如苓桂术甘汤证中的“心下逆满，气上冲胸”，再如五苓散证中的“水逆、吐水”。在第二层次，就会出现水饮侵犯肌肉、皮肤，即所谓的水肿、肥胖、“尊荣人”的表现。
基于以上认识，再分析条文。
67条：伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，苓桂术甘汤主之。
伤寒，寒邪由表入里、由外而内逆正气伤及人体，治疗之法，鼓舞脾胃之气，疏泄肝气、煊通心气、宣发肺气，补充营卫，从而抗邪外出。
“吐、下”二法伤中，使中气馁，外邪必然趁机内陷。脾升清的功能因内虚外困，彻底不能升清，水饮必然停聚胃府。
“起则头眩”，也就是一活动，就会头晕眼黑乏力，甚至跌仆，因为气虚，又无清阳充斥。这种情况临床多见，特别是一些久病气虚的患者。我们都知道，气虚服“人参”“补中益气汤”等，这里用的是“桂枝三两、白术二两、炙甘草二两”，我们知道，白术燥湿健脾，恢复加强脾主升清的功能；桂枝温通助肝疏泄，加强木疏土的作用，从而加强“升清”；炙甘草吃下去相当于“水谷精微”。三者在一块，补中气而升清阳，与补中益气汤有异曲同工之妙。但是，这里的清阳不升是因为外邪内陷导致，治疗的关键是把外邪升提起来，发散出去，从而提升清阳。而补中益气治疗的关键是补内虚，是从里面往外托举。外提也好，内托也好，都是令“清阳”升起来，否则，就会化为湿浊。
苓桂术甘汤就是因为外邪内陷导致脾不升清，湿邪中生，阻碍在胃府。胃以降为和，现在降不下去了，堵在胃里，就出现了“心下逆满，气上冲胸”（西医上的各种胃炎大部分就有这些表现）；“胃为诸降之门”，胃不降则肺不降，就会出现“咳喘痰，胸闷”（西医上的各种肺病、肺心病就有这种表现）；心火不降，就会表现为“失眠、心悸”等（西医上的心衰、心脏病、心脏神经官能症就会有这些表现。）肺为水之上源，肺气因胃中痰浊阻碍不得下降，则下焦小便不利、女子月经不畅甚至闭经；所以，很多疾病，特别是在西医上没有什么好办法的一些疑难杂症，用纯正的中医思维一分析，就非常简单了，并且有经过反复试验而行之有效的治疗方法。这就是“茯苓”的应用。
基于以上理论，后世还有“加味补中益气丸”，即补中益气丸合二陈汤或温胆汤。都是这个道理。
茯苓是治病的、是去邪的，去湿根本不在利，而是在“化”。所以，病邪去后，必须扶正治疗，也就是“桂枝、白术、炙甘草”“补中益气汤”，即所谓“病痰饮者，当以温药和之”的中心思想。
这里面也蕴含着孙曼之老师“风药”与“茯苓饮”升清降浊的思想。
65条：发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚苓桂枣甘汤主之。
“脐下悸，欲作奔豚”，脐下悸，放到现在医学上，对应什么病？只能用“神经官能症”来说了。这个病也只能用中医思维来解释清楚。
把人体分为三部分，肚脐周围，上至肋下，下至髂嵴连线，这是中焦，属土，又叫中土；中焦以上就是上焦，心肺所居，属阳，属火；中焦以下就是下焦，肾所居，属阴，属水。正常情况下，心肾、水火通过中焦相交，叫做心肾相交、水火既济。
汗为心液，心液源于肾阴，受补于中焦水谷精微。发汗过度，或者素来肾水亏虚，脾精贫瘠之人，一经发汗，就伤及土液肾水。我们知道，土液肾水涵藏者人体的真火，也就是“龙雷之火”，现在，因为水浅了，不足于潜龙，龙就回跃跃欲试，就出现了“脐下跳动不安”的症状。
所以，方子中用25枚大枣、二两炙甘草来补土液，这里桂枝应该用肉桂，肉桂是树皮，收敛浮火。茯苓，利用其淡渗下行的性质，把跃跃欲试的龙雷之火引下来。茯苓配肉桂，引火归元，然后用大枣、甘草伏藏起来，脐下悸就好了。
这是一种引火归元法。我们知道的“加减肾气丸”“引火汤”，都应用了这种思维。
肾气丸，用茯苓、泽泻引火下行地黄封藏肾火、山药收敛肺火、山茱萸收敛肝火、丹皮凉血。肉桂收敛浮火归元。三补相当于大枣、甘草，茯苓泽泻相当于茯苓，肉桂是一样的道理。
引火汤也是一样，熟地、天冬、麦冬、五味子相当于大枣、甘草，茯苓下行，巴戟天、肉桂温下元。
出现龙雷之火不归元的原因，主要是脾液肾水亏耗不足，水不潜龙。苓桂枣甘汤是因为发汗导致的阴虚，不会伤及肾水，所以，只用甘草、大枣补土液。而肾气丸、引火汤都是内伤病，首先就是肾阴虚，导致了水不藏龙。
这是欲作奔豚。
奔豚呢？就是龙雷之火完全冲上来了。火气上冲而下寒了，就要阴阳离绝了，阳气上冲，冲到头上了，如果冲出去了呢？阳气从你的身体里冲出去脱离了你的肉体，那不就是死了吗？！所以，面对这个几乎没有阳气的身体，要选择一样药，这样药属火，但是不飞升，这就是肉桂。也就是桂枝加桂汤治疗奔豚的意思。
李可老中医有个破格救心汤，用山茱萸、龙骨、牡蛎收敛，附子、肉桂、人参补阳气。救治即将发生阴阳离绝了的危重病人。丰富了肉桂的作用。
肉桂的味道是甘辛，甘味大于辛味，即土能伏火，引火归元。现在的肉桂可能没这么好，辛味大，甘味小，走窜力大，不利于伏藏。所以加大枣、甘草、生姜、白芍，酸甘化阴，阴以伏阳。
还有治疗脏燥的“甘麦大枣汤”，燥就是火，以土伏火，治疗脏燥。严重者加茯苓。
所以，我们应该认识茯苓，下行而导火归元。
东晓 2017.10.12昼
联系客服
