“边读书，边临证”有感之七十九
不易看透的小建中汤
小建中汤由桂枝汤倍用芍药再加饴糖组成，具有温中补虚、和里缓急的功效，主治中焦虚寒证，如腹中时痛，喜温欲按，舌淡苔白，脉细弦；或虚劳而心中悸动，虚烦不宁，面色无华，或手足烦热，咽干口燥等症。
以上可谓当今中医界对小建中汤的主流解释，但让人看后有点纳闷：小建中汤如何能治中焦虚寒？治中虚尚易理解，加芍药如何能散寒？既谓治虚寒，如何又能治热证？
一．从张仲景原文理解小建中汤证
《伤寒论》和《金匮要略》两书中涉及小建中汤的条文共有五条，要了解小建中汤证的证治特点，从原文探究和理解是首要方法。
1.《伤寒论》102条：“伤寒阴脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤不差者，小柴胡汤主之。”
2.《伤寒论》105条：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”
3.《金匮要略·血痹虚劳》：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢痠疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”
4.《金匮要略·黄疸病》：“男子黄，小便自利，当以虚劳小建中汤。”
5.《金匮要略·妇人杂病》：“妇人腹中痛，小建中汤主之。”
从以上条文可知，小建中汤主治的证候包括有：腹中（急）痛、心中悸而烦，悸，衄，梦失精，四肢痠疼，手足烦热，咽干口燥，（肤）黄。其中有三条条文涉及“腹中痛”，可见腹中痛是小建中汤证的主证。腹中痛的病位在“腹中”，即脐周，为脾经所络所主。一般来说，脐上为大腹，脐下为小腹，下腹两侧为少腹。因此可以认为，“腹中”应为脐周附近。腹中痛的表现是疼痛，中医认为疼痛多为“不通则痛”或“不荣则痛”。在桂枝汤的基础上再加芍药三两以补营阴，又加饴糖一升以温中，可见小建中汤证在桂枝汤在阴阳两方面更虚了。因此，小建中汤证既有“不通则痛”也有“不荣则痛”
以上条文中也二次提到“虚劳”，可以说虚劳是小建中汤证的证候群。偏脾阳虚则出现“悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢痠疼”，偏脾阴虚则出现“心中悸而烦，手足烦热，咽干口燥”，如阴阳两虚，则诸证皆现。小建中汤由桂枝汤发展而来，桂枝汤证营卫不和，“阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出”，或阳浮而现虚热之症，或阴弱而现营亏之象，其实质是营卫不足不和，根于中气虚弱。至于在小便自利的情况下出现皮肤发黄，应为“萎黄”，不是湿热发黄或寒湿发黄，考虑为太阴脾虚，气血生化不足，以致肌肤不荣而萎黄。
二．从药物组成理解小建中汤证
研究经方有一个常用方法，就是以方测证，即通过分析经方药物组成来推测其证治特点。
桂枝汤中桂枝配甘草大枣，辛甘化阳，甘温益气；芍药配甘草大枣，酸甘化阴，补益营血。桂枝汤倍用芍药再加饴糖一升即为小建中汤，功效由走表的调和营卫，转为走里的温中补虚。因此，认识和理解小建中汤证，关键是搞清楚为何要在桂枝汤的基础上加芍药和饴糖。总的说来，加芍药以通营，加饴糖以资营。
重用白芍，其意有三：一为清泻木邪；二为缓急止痛；三为滋阴益血。脾土虚弱，易致肝木横克，出现肝脾不和，肝郁脾虚，因此加用芍药以柔肝缓急，调和肝脾。此外，芍药“通血痹”，重用芍药既可补充不足之营血，又可通畅太阴经络，使脾充络通“以灌四旁”，达到脾脏充、脾经通的目的。
重用饴糖达一升，意在甘温益气。为何不重用甘草？因为饴糖味甘性温，甘草味甘性平，饴糖比甘草的甘温益气之力更强。《素问》云：“脾欲缓，急食甘以缓之。”太阴虚缓，生化乏力，运化失职，故重用甘温之饴糖以为君药。
致于为何名为“小建中汤”？王子接在《绛雪园古方选注》卷上有云：“建中者，建中气也。名之曰小者，酸甘缓中，仅能建中焦营气也。前桂枝汤是芍药佐桂枝，今建中汤是桂枝佐芍药，义偏重于酸甘，专和血脉之阴。芍药、甘草有戊己相须之妙，胶饴为稼穑之甘，桂枝为阳木，有甲己化土之义。使以姜、枣助脾与胃行津液者，血脉中之柔阳，皆出于胃也。”
三．从加减法理解小建中汤证
小建中汤的加减法虽多，但从其常见兼夹证来说，小建中汤大体可向补气、补血、温中、降逆四个方面加减。
加强补气如黄芪建中汤。黄芪建中汤出自《金匮要略》，为小建中汤加黄芪，取黄芪补气益中，故该方功效为温中补气，和里缓急。黄芪建中汤证较小建中汤证更“虚”，可在小建中汤证的基础上兼见气虚自汗、少气懒言、纳差等症。
加强补血如当归建中汤。当归建中汤最早见于《千金翼方》，是在小建中汤中用当归代替饴糖，其余组成及剂量同小建中汤。如果较为虚弱，也可用小建中汤原方加当归。当归建中汤因加用补血养血之当归，故可气血双补，多用于产后虚羸，脘腹隐痛或小腹拘急挛痛等。后世经常用黄芪、当归同时加入小建中汤中，取气血双补之意。
加强温中如大建中汤。大建中汤由蜀椒、干姜、人参、饴糖组成，服药后需饮热粥二升，后再盖被子助腹取暖。大建中汤功效为温中补虚、降逆止痛，主治“虚寒腹痛，心胸中大寒痛，呕不能食，腹中寒上冲皮起，见有头足，上下痛而不触近”，舌苔白滑，脉细紧，甚则肢厥脉伏，或腹中漉漉有声等症。
加强降逆如吴茱萸汤，或吴茱萸汤加干姜。吴茱萸汤由吴茱萸、生姜、人参、大枣组成，也可以看作是小建中汤保留生姜大枣，用辛热之吴茱萸取代甘温之饴 糖，用益气养阴之人参取代酸寒之芍药，因此吴茱萸汤温胃降逆之力更强，具有温中补虚、降逆止呕的功效，主治肝胃虚寒，浊阴上逆证，症见食后欲吐，或呕吐酸水，或干呕，或吐清涎冷沫，胸满脘痛，巅顶头痛，畏寒肢冷等症。
四．小建中汤证与理中丸证的比较
小建中汤证与理中丸证均有中焦虚寒，小建中汤证以脾经虚寒为主，重在健脾养肝以通脾经；理中丸以脾脏虚寒为主，重在温补脾脏以温阳散寒。
小建中汤证与理中丸证均可见虚劳不足之证，小建中汤证以外证、经证为主，如“腹中痛，心中悸而烦，悸，衄，梦失精，四肢痠疼，手足烦热，咽干口燥，（肤）黄”；理中丸证以里证、脏证为主，如“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”。可与阳明病的外证与腑证对看。
小建中汤证以虚为主，主治虚劳各证，以补益为任；理中丸证以寒为主，“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之。”可见理中丸证重在温阳不重补益。
民国彭子益善用小建中汤收敛相火下藏，使外浮之相火重归于肾水，不治寒热而寒热自收，实乃小建中汤收敛相火之功也，此是另话。
五．从名家医案理解小建中汤证
经方的灵魂和生命力在于临床，因此通过临床应用以加深理解经方是古今医家必由之路。下录民国曹颖甫《经方实验录》小建中汤医案二则：
医案一
王右，腹痛，喜按，痛时自觉有寒气自上下迫，脉虚弦，微恶寒，此为肝乘脾，小建中汤主之。
川桂枝（三钱） 大白芍（六钱） 生草（二钱） 生姜（五片） 大枣（十二枚） 饴糖（一两）
【按】
大论曰:“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”又曰：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。”《要略》曰：“虚劳，里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干，口燥，小建中汤主之。”似未言有寒气上自胸中下迫腹中之证，惟吾师以本汤治此寒气下迫之证，而兼腹痛者，其效如神。
医案二
顾右，产后，月事每四十日一行，饭后则心下胀痛，日来行经，腹及少腹俱痛，痛必大下，下后忽然中止，或至明日午后再痛，痛则经水又来，又中止，至明日却又来又去，两脉俱弦，此为肝胆乘脾藏之虚，宜小建中加柴芩。
桂枝（三钱） 生白芍（五钱） 炙草（二钱） 软柴胡（三钱） 酒芩（一钱） 台乌药（钱半） 生姜（五片） 红枣（十二枚） 饴糖（三两）
拙巢注：一剂痛止，经停，病家因连服二剂，全愈。
【按】
余初疑本证当用温经汤加楂曲之属，而吴兄凝轩则力赞本方之得。师曰：大论云：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，若不差者，小柴胡汤主之。”我今不待其不差，先其时加柴芩以治之，不亦可乎？况妇人经水之病，多属柴胡主治，尔侪察诸云云。翌日据报，病向愈矣。
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