叶天士是清代著名医家，对后世影响极大。《临证指南医案》中选用了《伤寒论》方42首及《金匮要略》方27首，明确提出用仲景方或仲景法印迹明显的病例在500例以上。通过分析可以看出叶氏善于活用仲景方，是师古而不泥古的典范。
小建中汤是张仲景的重要方剂，《伤寒论》第100条载：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。不瘥者，小柴胡汤主之。”第102条载：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”《金匮要略》载：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”
叶天士在《临证指南医案》中大大扩展了小建中汤的使用范围，用于治疗虚劳、咳嗽、吐血、汗证、脾胃、喘证、伤风、温热、泄泻、便血、调经、产后诸多病种，相关医案有57首。今从叶氏医案人手分析其运用小建中汤的规律。
1.劳力所伤，非酒色所伤
虚劳案
汪（三九）。此劳力伤阳之劳，非酒色伤阳之劳也。胃口消惫，生气日夺，岂治嗽药可以奏功。（中虚）
黄芪建中汤去姜。
咳嗽案
任（五六）。劳力伤阳，自春至夏病加。烦倦神羸不食，岂是嗽药可医。《内经》有劳者温之之训，东垣有甘温益气之方，堪为定法。（中气虚）
归芪建中汤。
按：以上两则医案为代表叶氏阐明小建中汤治疗的虚劳为劳力所伤阳气，重在脾胃，与酒色所伤之阳不同，治法也异。
2.外感误用辛散、苦寒
咳嗽案
某。色白肌柔，气分不足，风温上受而咳。病固轻浅，无如羌防辛温，膏知沉寒，药重已过病所。阳伤背寒，胃伤减谷，病恙仍若，身体先惫，问谁之过欤？（中气虚）
小建中汤。
按：此案“色白肌柔”反映患者素体阳虚表不固。风温上受而咳，误用羌防表散，耗泄阳气，又用石膏知母败伤脾胃。出现“阳伤背寒、胃伤减谷”，故予小建中汤培补脾胃之气，亦是培土生金之法。
3.思虑劳烦，久虚不复
咳嗽案
张（二九）。馆课诵读，动心耗气。凡心营肺卫受伤，上病延中，必渐减食。当世治咳，无非散邪清热，皆非内损主治法。（中气虚）
黄芪建中汤去姜。
吐血案
杜（二八）。积劳思虑，内损失血，久病秋季再发。乃夏暑气泄，劳则气愈泄不收，络空动沸，此与阴虚有别。色脉胃减，凉降非法。（劳伤中气虚）
人参建中汤。
按：上两则医案系思虑劳烦耗伤心脾肺阳气，肺卫气虚可见嗽、汗泄，心脾两虚，不能统血，劳烦振动阳气，血络沸溢而吐血。叶氏统以建中汤加减治其本。
4.素体不足，产后亏虚
产后案
冯（四二）。产后两月，汗出身痛。（营卫兼虚）
归芪建中汤。
产后案
金（三八）。经后即背寒不热，逾月不愈，嗽痰有血。自秋令产蓐，屡屡若伤风咳嗽，正月至谷减。思产后不复是下虚，形寒减食，先调脾胃，即和营卫法。（中虚）
人参建中汤。
按：以上两则医案均为素体不足，加之产后气血两亏而发病。叶氏指出“产后不复是下虚”，但因出现“形寒减食”，所以先以人参建中汤调理脾胃，助其营卫之气。叶氏的这种临证权变之法非常值得我们学习。
1.营卫交损，表虚不固
虚劳案
汪。脉左小右虚，背微寒，肢微冷，疾多微呕，食减不甘。此胃阳已弱，卫气不得拥护。时作微寒微热之状，小便短赤，大便微澹，非实邪矣。当建立中气以维营卫。东垣云：胃为卫之本，营乃脾之源。偏热偏寒，犹非正治。（营虚）
人参，归身（米拌炒），桂枝木，白芍（炒焦），南枣。
按：营卫交损，表虚不固是小建中汤的主要病机，临床表现为畏寒、肢冷、纳食减少，急以小建中汤建立中气以维营卫。
2.脾胃虚衰，土不生金
喘案
姜。劳烦哮喘，是为气虚。盖肺主气，为出气之脏，气出太过，但泄不收，则散越多喘，是喘症之属虚。故益肺气药皆甘，补土母以生子。若上气散越已久，耳目诸窍之阻，皆清阳不司转旋之机，不必缕治。（中气虚）
人参建中汤去姜。
按：脾胃气衰，导致土不能生金，肺气亦虚，或咳或喘。叶氏以小建中汤补母生子。
3.上损及中
虚劳案
仲。久嗽，神衰肉消，是因劳倦内伤。医不分自上自下损伤，但以苦寒沉降。气泄汗淋，液耗夜热，胃口得苦伤残，食物从此顿减。老劳缠绵，讵能易安。用建中法。（上损及胃）
黄芪建中汤去姜。
按：肺卫受邪，或因辛温耗散，或因苦寒败胃，导致上病损及中。叶氏从扶正祛邪的角度用建中汤建立中气，以图复原。
4.下损及中
虚劳案
某。由阴损及乎阳，寒热互起，当调营卫。（下损及中）
参芪建中汤去姜糖。
按：下焦虚损日久，损及中焦脾胃阳气，叶氏用建中汤权变立法，中气建立，下虚亦可稍回。
对叶天士《临证指南医案》中应用小建中汤（包括黄芪建中、归芪建中）的医案进行统计分析，全部57个医案当中，排在前三位的主症分别是：饮食减少、畏寒、汗出。这充分说明叶天士应用小建中汤抓住的是中虚以及营卫交损这两个要点。
小建中汤的常见化裁如气虚加黄芪、人参，血虚加当归，这些在《临证指南医案》中都有体现。这里着重探讨一下叶氏独特的加减规律。
1. 关于姜的使用
从《临证指南医案》中可以总结出以下规律：叶氏使用小建中汤多去姜或易生姜为煨姜。张山雷《本草正义》曰：“干姜（注：附生姜、煨姜、姜炭），味辛、微苦，性温、热。生者能散寒发汗，熟者能温中调脾，善通神明，去秽恶，通四肢关窍，开五脏六腑，消痰下气，除转筋霍乱，逐风湿冷痹、阴寒诸毒、寒痞胀满、腰腹疼痛、扑损瘀血、夜多小便。孙真人日：‘呕家圣药是生姜。’故凡脾寒呕吐，宜兼温散者，当以生姜煨熟用之；若下元虚冷而为腹疼泻痢，专宜温补者，当以干姜炒黄用之……若阴虚内热、多汗者，皆忌用姜。”从《临证指南医案》小建中汤去姜的医案中可以发现基本上包含汗出、咳喘、动血、营虚干血劳几个症状，这几个症状或有内热，或为阴虚，都忌姜之表散、动阳、耗阴的特性，故叶氏弃之不用。
用煨姜代替生姜，最典型的是治疗汗证的三个医案，应用黄芪建中汤为底方，生姜全部代以煨姜，就是要避生姜辛散之性，而要用煨姜取义“劳者温之”，与诸甘味药同用，甘温以补营卫之虚。
2. 加茯苓或茯神
从医案中总结出小建中汤加茯苓或茯神的目的在于缓解中虚，增强脾胃运化，消除痰饮。
3. 关于饴糖的去留
仔细分析叶天士在运用小建中汤时对于饴糖的处理有三种态度：第一是明确要用，如泄泻门中虚腹痛案、吐血门劳伤中虚案，取甘能缓急意。虚劳门营虚案、调经门营虚干血劳案，均用饴糖甘味助营血。第二是明确不用的，如虚劳门中虚案及咳嗽门中气虚案，两案的共同特点是出现了“食减”的症状，咳嗽门案还出现痰多证，此时减糖为了避免“甘以助痰湿”，腻治中焦。第三是不明确去留的。这类医案也很多，只要不涉及上面所谈的宜忌问题，对于饴糖的使用叶天士还是非常灵活的。
（参考文献略）
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