（接上文）
那么临床上如何将苓桂枣甘汤，苓桂姜甘汤，苓桂味甘汤进行鉴别，因为他们三个方只有一味药的差别，一个用的是白术，一个用的大枣，一个用的生姜，一个五味子。简单来说的话，苓桂术甘汤它重用白术主要是加强补脾温中的作用，补中焦脾胃的作用比较强，所以脾胃足了，它能够行水行其津液，导致水气自然就能够化掉，这样的话治疗水气畅通就头晕心慌心胸闷，惊悸就可以达到这个目的了。那么苓桂枣甘汤它是治疗什么？治疗心下悸欲作奔豚的，他是比较急，他主要是处于这种非常急的状态，它实际上是一个治标的方式。因为他心下悸就说明悸在下焦影响到肾了，但他并没有说从温肾或者是治肾着手，它是一个治标的方，那么治标就是缓解症目前急迫的状态，所以这里就用到了大枣。大枣为什么能缓解急迫状态呢？大枣有很好地缓解急迫的作用。大枣也可以补脾安心神，你像补脾的话，我们用这个用十枣汤，是吧。防止甘遂芫花大戟的过度的伤脾胃，用大枣来护中焦，他就是补脾的作用。我们安心神，我们现在将甘麦大枣汤里面的大枣，它就是起到安心神的作用了，对吧？也可以安心定悸的作用。
大枣还有缓解急迫和利小便利水饮的作用，在这里的话，用大枣就是起到这么一个作用，能够快速的缓解这种急迫状态。记得用苓桂枣甘汤来进行配伍。苓桂味甘汤它也是由于伤及到肾，这个肾的话那是平时就已经有肾气虚弱的病人了，然后用小青龙汤不恰当的这种解表化饮，导致了这种气从少腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，小便难一系列肾气不能摄纳的状态，这个时候我们就用五味子，它能够温肾纳气。所以的话因为五味子温肾纳气，使气不能挟饮上冲，所以对于本身年老体弱的患者，他本身就已经有肾气虚，下元不固，肾气虚衰出现水饮上冲的出现这种冒眩心悸咳喘，这个时候我们用苓桂味甘汤，这就比较好，这个叫治本了。苓桂姜甘汤重点是配生姜，生姜的话在这里干什么？这两个特点，一个就是温胃，因为苓桂姜甘汤它是治疗中焦胃的水饮，那么的话配伍生姜一个是温胃，第二个生姜逐水饮，把周流在胃中的水饮去掉。来治疗胃中水饮上逆引起的呕吐，引起的心下悸这么一个状态。胃中的水饮去掉以后，也可以治疗他的手足厥逆，这就是苓桂姜甘汤的一个配伍的方式。
皮肤病的话，一般来说这种肯定是里面有水饮的，我们从整体辨证来考虑，它应该是有水饮证的。那么适应症怎么判别？从整体来说，可以出现患者的面部浮肿，或者是舌胖大，舌苔白滑等等这些整体的适应症以及水饮上冲的一些证据，包括眩晕胸闷心悸等等。当然我们从局部也可以考察，这样的病人有水饮的表现，比如说各种湿疹皮炎，他出现渗液流汁肿胀，糜烂。或者一些慢性的皮肤溃疡，溃疡的话，溃口颜色淡白无华，脓水的清晰不收。这也是一个水饮，那么不管是湿疹皮炎也好，或者是荨麻疹，起风团也好。荨麻疹，风团相对来说风团颜色比较偏淡，风团肿胀比较明显，又考虑到全身水饮症状和水饮上冲的表现，我们都可以考虑用这几个治疗水饮的方案来对应。
刚才讲的他们可以治疗面部的因为水饮而引起的色斑，这种色斑的话我们称之为水斑，那么它是由水饮停滞引起的斑，这个叫水斑。当然也包括现代医学所说的黄褐斑，雀斑，黑眼圈，眼袋，还有其他的一种色素沉着斑都可以放在里面。但是要考察患者有这种水饮的表现的话，而且是一种表虚的体质的话，我们可以考虑用这个方来治疗。
第二个比较常用的苓桂剂就是五苓散了，五苓散大家应该都很熟悉，它也是一个比较典型的苓桂组合剂。那么在这个方里面，最重的其实是泽泻而不是茯苓，那么泽泻在《本经》里面说它是味甘寒，主风寒湿痹消水，轻身，面生光，能行水上。所以从这里我们可以看出泽泻它有很好的一个利水的功效。利了水以后人家都能够行水上了，看上去也有很好的减肥作用了。而且它的甘寒又可以解除这种烦渴状态。配合茯苓，猪苓，甘淡利水，白术这个也是苦温，健脾利水，那么在这里面也是桂枝茯苓配伍，桂枝能够辛温通阳化气，水道自然就通利，那么就达到很好的祛水的作用。同时桂枝能解表，所以五苓散应该来说也是适合一种表虚的体质，也是属于太阳表虚这么一个六经的归类。而且桂枝还能降冲逆，对水饮上冲引起的一系列的变证，我们也可以治。所以它治疗什么？太阳表虚挟饮的这种，发热汗出脉浮，小便不利，消渴这些一些症状。在用五苓散治疗皮肤病的情况，我们怎么去抓？首先我们刚才说了，它应该是适合一种太阳表虚的体质，你如果是一个皮肤肌肤很紧凑，长得很壮实的，肤色偏暗的，即使它是汗出，然后有水饮的表现，我们也很难用到五苓散，除非你做一个大的加减变化。所以如果真正用五苓散治的话，它应该来说这样的病人肤色偏白的，容易汗出，容易恶风的这样一个表虚，太阳表虚的这样一个体质，同时又有水饮的一些见证。包括水饮内停导致的小便不利，浮肿，水饮不化导致津液不能上承引起的口渴多饮，水饮上冲引起的头晕失眠，当然严重的还有水利、水吐，这种呕吐是水饮停滞导致的咳逆呕吐，还有水饮下去导致了一个下利，泄泻！我们讲的水泻，用五苓散效果是相当好。那么再从舌像来判断的话，也是多见这种胖大舌，淡润苔，滑润苔这样的一些情况。脉的话，如果有发热，可以出现脉浮滑或者脉浮、浮数，没有发热的话，也可以出现脉弦这种状态。这个方大家都知道能够调节水液代谢，所以把本方看成一个水液的调节器会更好。我们常说五苓散治疗膀胱蓄水症，那么蓄水症还有脱水症其实都可以，不管是体内的水少了脱水，或是体内的水多了蓄水，以及体内的水失调了，这个方都有很好的调节作用。另外，方的比例大家也要注意一下，如果我们用方的原方来治疗某些皮肤病，或者是这些适应症的话，我们最好按原方的剂量比例会比较好。当年岳美中就曾经做过这样的实验。而且用散剂还比汤剂效果更好。
那么用五苓散来治疗这个皮肤病，我们怎么去考察？怎么去考虑用这些方呢？其实五苓散治疗皮肤病用的非常广泛，很多皮肤病，特别湿疹皮炎类的，它都有一些水湿停留的表现，像肿胀、水疱、糜烂、渗液或者风团，这都可以说是一个水湿或者水饮内停的一个表现，也是水液失衡的一个表现，此时我们可以考虑用这个方。比如像湿疹、接触性皮炎、荨麻疹，或是糜烂型的手癣、足癣，丘疹性荨麻疹、水痘、带状疱疹、汗疱疹、天疱疮等等，这些都有机会使用。其他的像痤疮、脂溢性皮炎、脂溢性脱发这种面部很油腻的状态。从中医来考虑，其实也是一种水湿的表现。像赵炳南赵老的祛湿健发汤，它里面就用了白术、泽泻、猪苓、茯苓，就去掉了桂枝，其他的都拿来使用，它也是五苓散的一个加减变化的使用方法。所以对这类油腻比较多的，我们用五苓散也可以达到祛除油脂的作用。
急性的很多一些湿疹皮炎，皮损有肿胀、渗液表现的，这些大家用五苓散可能相对比较熟悉。但是如果到了慢性期，反复发作的一些湿疹皮炎，出现皮肤干燥脱屑，甚至皲裂的状态，很多人都会先入为主的认为这个是阴血不足，用养血润肤、润燥的方法来治疗，其实不一定是对的。一些慢性的剥脱性唇炎，一些慢性湿疹，还有一些慢性的这种反复发作的皮肤瘙痒症，还有一些肢端角化症，看上去都是很干燥，甚至脱屑皲裂。这个时候当你考察到患者有明显的这种像胖大舌呀，牙齿印呀，滑润苔呀，水滑苔等等一些水饮表现的时候，又伴有口渴、小便不利或者是其他更多水饮证据的时候，我们千万不能用养血润肤的方法，用什么？要用祛除水饮的方法。如果结合患者还是处于一个表虚的体质的话，使用五苓散的机会就比较高。
第三个就是防己茯苓汤，也是治疗皮水的，也是桂枝茯苓组合的一个方子，主要治的四肢肿，皮下的皮水，四肢聂聂动这么一个状态。那么这个方子跟防己黄芪汤比较相似，防己黄芪汤治疗风水、风湿，防己茯苓汤治疗皮水，这是治疗水饮病，但是他们之间有一些差别。我们可以看看一下这两个方子，其实可以稍微做一个鉴别。那么防己黄芪汤，它里面黄芪配上了白术，去掉了桂枝，表现主要是一种太阳表虚的状态，表虚汗出，恶风非常明显，所以这个时候如果再用桂枝去发汗的话，似乎不太好，所以它去掉了桂枝，用黄芪来补虚固表，然后配上了什么？姜枣草达到一个补中益气的作用。然后用了防己，防己是一个很好的能利小便、利大便来利水除湿的功效的药，这样对于风水、风湿出现的一个汗出恶风身重以及腰以下肢肿的这种状态有很好的祛除作用。防己茯苓汤它稍微有一些差别，因为水在皮肤中出现了四肢肿，那么的话，这个时候由于水气在里面震动，导致出现四肢聂聂动的这种状态。这个时候也是一种什么？一种阳气被遏住，水湿内停的状态，这个时候用也是用桂苓的一种组合，达到祛除体内水气的这么一个作用。事实上防己茯苓汤它里面也是配上了黄芪，黄芪也是起到一个补虚，关键是补脾肺之虚的作用。那么在临床中，我用防己黄芪汤的机会可能会更高一点，因为防己茯苓它的机会相对少一点。那么防己茯苓汤从整个配方来看，应该也是属于一个太阳和太阴的一个问题，太阳表虚的体质，然后再结合太阴的脾胃虚弱，这种从脏腑来说就是肺脾虚，那么抓住这样一个病人的体质状态，然后出现相应的水湿表现的话，我们可以用防己茯苓汤来治疗。他适应的皮肤病，一般来说像荨麻疹、湿疹、带状疱疹，还有其他的像一些银屑病，其实都是有机会用的，特别是下肢肿胀比较明显的一些湿疹皮炎，我们可以考虑用这个方。（未完待续）
整理 北京中医医院皮肤科聚友会微信群志愿者
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