论加减复脉汤

文：孔祥琦

《温病条辨》一书中的加减复脉汤是针对温热病或因迁延日久、或因误治，或体质素虚复感温病，邪热伤津耗液，最后深入肝肾，消灼精血，导致真阴耗损，甚则枯涸欲竭症候的代表方剂，体现了温热病的治疗过程中，能存得一分津液，便有一分生机的原则，以甘润存阴法复脉中之阴。

故药用炙甘草六钱、生白芍六钱、干地黄六钱、麦冬五钱、阿胶三钱、麻仁三钱、以水八杯，煮取八分，三杯分三次服，剧者加甘草一两，地黄八钱、白芍八钱、麦冬七钱，日三、夜一服。

加减复脉汤系由《伤寒论》中复脉汤化裁而来。但治温治寒迥然不同。在临床实践中，必须区分伤寒与温病来裁定如何应用复脉与加减复脉汤，这是很重要的。

吴瑭先生在仲景复脉汤之前，冠以加减二字，仍用复脉之名，是便于后学对脉结代之象究属伤寒或温热只因，能予明晰。不仅伤寒阳之不足会出现脉象结代，而温热病阴之不足也能出现。但其二者的病因是根本不同的。

《伤寒论》原文曰：伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤（即复脉汤）主之。其证乃因寒邪损伤心阳，心阳不振，心气亏损，而致心中悸动不安。心主血脉，心阳虚则脉中阳气不足，鼓动无力，故见脉象结代。

复脉汤中用炙甘草、人参、桂枝、生姜、大枣，以益心气，通心阳，虽用生地、麦冬、阿阿胶、麻仁滋阴养血，乃是配合益气通阳之药养血复脉。伤寒脉结代系因气虚、阳虚所致，故复脉汤重在复脉中之阳。

柯韵伯曾云：“仲景于脉弱者用芍药以滋阴，桂枝以痛血，甚则加人参以生脉，未有用地黄、麦冬者，岂以伤寒之法义重扶阳乎？抑阴无骤补之法，与此以心虚脉结代用生地为君，麦冬为臣，峻补真因，开后学滋阴之路。地黄、麦冬味虽甘而气太寒，非发陈藩秀之品，必得人参、桂枝以通脉，生姜、大枣以和营，阿胶补血、枣仁安神。甘草之缓不使速下，清酒之猛捷于上行，内外调和悸可宁脉可复矣。酒七升水八升，只取三升者，久煎之则气不峻，此寒家用酒之法。且知地黄、麦冬得酒良”。

故吴鞠通先生也曾指出，按柯韵伯谓旧传麻仁者误，当系枣仁。彼以“心悸动”三字中看出传写之误，故从麻仁等语。其实古人用复脉汤，不仅治伤寒脉结代，如《千金翼》用以治虚劳，《外台》用以治肺萎等。但复脉汤仍为复阳之剂。

吴瑭先生在仲景复脉汤原方基础上，去人参、生姜、桂枝、大枣，加白芍治疗温热病之脉虚大或迟缓结代，乃阴亏血涩使然。用加减复脉汤，重在复脉中之阴，而不可再用阳药以伤阴。

方中炙甘草配白芍，即酸肝化阴以滋养阴液；生地、麦冬、阿胶滋阴补血；麻仁甘能益气、润能去燥。白芍、生地、麦冬皆寒凉之品，阿胶、麻仁、炙甘草均属平性之物，诸药配伍法属甘润存津、功专救阴，可清虚热。惟其药性滋润，必真阴耗损，热由虚生者方可用之。

往往温热病后期，要使阴复则阳留，庶可不至于死者，非此莫救。通过学习《温病条辨》中的加减复脉汤并经验证于临床，谨综述于后。

《温病条辨》中焦篇第三十三条：“阳明温病，下后脉静，身不热，舌上津回，十数日不大便，可与益胃，增液辈，断不可再与承气也。下后舌苔未尽退，口微渴，面微赤，脉微数，身微热，日浅者亦与增液辈。日深舌微干者，属下焦复脉法也（方见下焦），勿轻与承气，轻与者肺燥而咳，脾滑而泄，热反不除，渴反甚也。百日死。”

下焦篇第一条：“风温、温热、温疫、温毒、冬温，邪在阳明久羁，或已下，或未下，身热面赤，口干舌燥，甚则齿黑唇裂，脉沉实者，仍可下之；脉虚大，手足心热甚于手足背者，加减复脉汤主之。”

第二条：“温病误表，津液被劫，心中震震，舌强神昏，宜复脉法复其津液舌上津回则生；汗自出、中无所主者，救逆汤主之。”

第三条：“温病耳聋，病系少阴，与柴胡汤者必死，六七日以后，宜复脉辈复  其精。”

第四条：“劳倦内伤，复感温病，六七日以外不解者，宜复脉法。”

第五条：“温病已汗而不得汗，已下而热不退，六七日以外，脉尚躁盛者，重与复脉汤。”

第六条：“温病误用升散，脉结代，甚则脉两至者，重与复脉，虽有他证，后治之。”

第七条：“汗下后，口燥咽干，神倦欲眠，舌赤苔老，与复脉汤。”

第八条：“热邪深入，或在少阴，或在厥阴，均宜复脉。”

第九条：“下后大便溏甚，周十二时，三四行，脉仍数者，未可与复脉汤，一甲煎主之；服一二日，大便不溏者，可与一甲复脉汤。”

第十条：“下焦温病，但大便溏者，即与一甲复脉汤。”

第十三条：“热邪深入下焦，脉沉数，舌干齿黑，手指但觉蠕动，急防痉厥，二甲复脉汤主之。” 

第十四条：“下焦温病，热深厥深，脉细促，心中憺憺大动，甚则心中痛者，三甲复脉汤主之。”

第十八条：“痉厥神昏，舌短烦躁，手少阴证未罢者，先与牛黄紫雪辈，开窍搜邪，再与复脉汤存阴，三甲潜阳，临证细推，勿致倒乱。”

第十九条：“邪气久羁，肌肤甲错，或因下后邪欲溃，或因存阴得液蒸汗，正气已虚，不能即出，阴阳互争而战者，欲作战汗也，复脉汤热饮之。虚盛者加人参；肌肉尚盛者，但令静，勿妄动也。”

以上诸文，后论从略。

临床当中，经常因为患者病情变化不一，在出现加减复脉汤证之前，也许出现的是三甲证，为此不宜过早用加减复脉汤。

患者痉厥、神昏、舌短，烦躁，确系厥阴温病，也属于复脉汤证，原可用之，但有寸脉大、口气重、颧赤、白睛赤、状热之症，则不可即与加减复脉汤。

众所周知，温病之发展乃由上及下，上焦不治传入中焦，中焦不治又能传入下焦，这与伤寒传经不同，但从临床中可以看出这实际上是属于温病手足厥阴与手少阴三经同病。经，有手足之分，邪，有上下之异。在上当先清邪为主，清邪之后必以存阴；在下存阴为先。

若邪尚有余，必先以搜邪，邪未能清投以存阴则为误，有关门揖盗之弊，轻者状热难退，重则贻误生命。故吴瑭先生于此条文后有“临证细推，勿致倒乱”八个字。对吴瑭先生的谆谆告诫，后人是当要引以为训的。

再者，“下后大便溏甚，周十二时，三四行，脉仍数者，未可与复脉汤，一甲煎主之，服一二日大便不溏者，可与一甲复脉汤”。如果下焦温病并未用下法，也有出现大便溏者，根据临床经验，可以直接用一甲复脉汤治疗。然而，温病下后的便溏之所以不即与一甲复脉汤，正如吴塘先生所说：“是存阴之品，反为泻阴之用”。必须用生牡蛎一味，存阴涩便，清在里余热。这与未用下法即便溏者的存阴为急有所不同，一则为已下而便溏属轻，一则为未下而便澹属重。

至于二甲复脉汤证，临床上痉厥未现，但牡蛎、鳖甲就须先投，意在潜阳。既要潜阳，当然证属热甚风动，故先用以急防痉厥。而二甲复脉汤证的变化，多趋向于定风珠证了。

还有，三甲复脉汤证，突出在于心中憺憺大动，甚则心中痛，这断然不是寒气客于心胸。所以，吴瑭先生说：'肝风鸱张，立刻有吸尽西江之势，肾水本虚不能济肝。”此意已明。非独肾水不足，乃其八脉奇经具空，尤以阴维大伤，故心中憺憺大动，甚则心中痛也。

总之，一甲、二甲、三甲，重点在于潜阳，亦能名复脉，然而实与加减复脉汤有所区别。

在涉及到救逆汤证时，是记述温病误表证治，误经辛温发散，如舌上津回则生，若汗自出，中无所主者，加减复脉汤难以取效，这时即要滋阴，更须敛汗固脱。故此于加减复脉汤中去麻仁之滑润，加龙牡以固涩，但或更有虎甚者，还须加入人参。

实践经验证明，除上述五条为加减复脉汤之变证而外，其余大概还有因温病迁延日久者，有因误治于汗下者，有因体素阴虚又感温病者三类。

如下焦第一条，从脉证互参以鉴别温热病之属实属虚，则此条有承上启下之意，必参照中焦篇三十三条对看。

这里论述温热邪气燔灼阳明日久，热邪消灼津液，虽然有身热、面赤、口干、舌燥，甚或齿黑唇裂之证，而脉象如何？便有虚实之分了。故吴氏云：“或已下，或未下……脉沉实者，仍可下之。”这里的沉实脉，便是实证无疑。即无论下法用过与否，凡迂脉沉实，必用急下存阴。

相反，脉象虚大，且手足心热甚于手足背，这时即便秘不通，也属于其阴津之不济，而较之无水舟停的增液汤证仍甚，当以加减复脉汤复其阴，而不是增其液，更不可妄用攻下之剂了。实践证明此条系实证或虚证，必求之于脉象明察而断，至要至要。

特别是从温病发展情况上来看，阳明有气分证而无经证。这是与伤寒决然不同的。清代叶天土的卫、气、营、血学说，经吴瑭先生融化在《温病条辨》之内，更便于后人理解和取用。诸如大承气汤，历代医家不乏用之，然而细观《温病条辨》就连几种承气的用法，都诚然补仲景之不逮，这里不多赘述。  

“温病耳聋，病系少阴，与柴胡汤者必死，六七日以后，宜复脉辈复其精”。内经云：“肾开窍于耳。” “精脱者耳聋。”

温病为热邪属阳，伤寒为寒邪属阴。伤寒邪在少阳半表半里，枢机不利，治当和解，小柴胡汤清少阳胆经之邪，即在春末，确系伤寒，服则必效。

然而，温病热邪耗阴，水不涵木，虽在冬日，亦不可与小柴胡汤，误则少阳相火升腾莫制，其阴虚甚者，不死何待。吴瑭先生之所以写出“与柴胡汤者必死”，即在一二百年前的鞠通时代，诸多医家将温病耳聋误认为伤寒少阳证也。如果今天在临床上对这一点界线不清，真可谓不可思议也。

关于“体虚之人又感温病，六七日以外不解者，宜复脉法”。吴瑭先生自注有“身不热而倦甚，仍加人参”句，内经云：“温病虚甚死。”

临证之中，虽然均感温病，体虚之人往往病一出现就在下焦，犹如伤寒首尾相传。在温病过程中，此类多见于伏气温病，如春温、伏暑。而于伏气温病又是体虚之人，再感时令新受之邪，岂能轻易汗下，故只可使其阴气复而阳不至外脱，守阴而留阳。

内经曰：“有病温者，汗出辄复热，而脉躁疾，不为汗衰……岐伯曰：“病名阴阳交，交者死也。”吴瑭先生于《温病条辨》下焦篇五条所述，是根据《内经》，结合临床有所发挥，指出汗法伤津耗液之不当，下法而又不当，即不能有汗，也不能再下。病又到六七日不解，脉已出现躁盛不退之势，这是正邪交争已极，加减复脉汤滋阴扶正，扶正以敌邪，正胜则生矣。

临床之中，多少高烧患者，反复发作，或持续经月，烧后出汗，汗后又烧，本来病情不重，认证清楚，用药得当，一般不过六七日痊愈。前医用汗，后医用下，反复汗下，造成不可治者，非病使然，实为医药杂投所致也。 

下焦篇第二条，更谈了误用升散，脉见结代甚则两至，不但要服加减复脉汤，特别还指出“重与复脉”。不仅如此，还指出“虽有他证后治之”。

所谓误用升散者，绝非辛凉，亦非甘寒，更非咸寒。按吴瑭先生之告诫，有必要联系到上焦篇第十六条，具体从用药上来讲，当禁升麻、柴胡、当归、防风、羌活、白芷、葛根之类。吾辈医家当切记此。不可重蹈故辙，草菅人命。伤寒少阴证用附子汤。《温病条辨》下焦第七条亦有与伤寒少阴“但欲寐”一点相同，但寒热之邪不同。缘为热耗真阴，津不上承，口燥咽干，舌赤苔老，尤其值得注意的是，且系误用汗下之后。由是多少医家只寻伤寒，不明温病，而误把如此之加减复脉汤证以附子汤投之，其后果如何？可想而知。

下焦篇第八条，是总结了加减复脉的应用。当温热邪气深入下焦，或在少阴肾，或在厥阴肝，治法是相同的。正如鞠通先生自注所云：“此言复脉为热邪劫阴之总司也。盖少阴藏精，厥阴待少阴精足而后能生，二经均有主以复脉者，乙癸同源也。”正说明肝藏血，肾藏精，精血互生之故。

最后在下焦篇第十九条，重点淡到复脉汤热饮，虚甚加人参。说明下后邪欲溃，欲作战汗者，往往较之存阴得液蒸汗欲作战者为重。

总之，加减复脉汤证，或因温病迁延日久，或因误治于汗下，或因劳倦内伤复感温病，在临床上并不是得到救疗即可作安然之想，尚须注重食复、劳复，以及善后调理。这就更须医家临证细推了。

自仲景到鞠通，由《伤寒论》书成至《温病条辨》，在今天看来，吴瑭先生谨遵仲景之训、继承前贤奥旨，而能识仲景所开滋阴之径，并能有所阐发，特别也使加减复脉汤成为治疗温热病后期的一个良验方，也是经过实践考证而能为后人所公认。

作者，孔祥琦，四大名医之一孔伯华之子，一九五七年入北京中医医院工作，后调入北京宣武中医医院，中医主任医师。生前著有《孔伯华医集》、《温病条辨方歌括》等著作。

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