一、概述
肺癌或称原发性支气管癌或原发性支气管肺癌,世界卫生组织(WHO)定义为起源于呼吸上皮细胞(支气管、细支气管和肺泡)的恶性肿瘤,是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。
根据组织病变,肺癌可分小细胞癌和非小细胞癌。
发病高峰在55~65岁,男性多于女性,男女比约为2.1:1,老年男性发病率高。
临床症状多隐匿,以咳嗽、咳痰、咯血和消瘦等为主要表现,X线影像学主要表现为肺部结节、肿块影等。
二、病因和发病机制
吸烟:{{吸烟}}是引起肺癌最常见的原因,约85%肺癌病人有吸烟史。
职业致癌因子、空气污染、电离辐射、饮食与体力活动、遗传和基因改变、其他因素。
1、按解剖学部位分类
(1)中央型肺癌:发生在段及以上支气管的肺癌,以鳞状上皮细胞癌和小细胞肺癌较多见。
(2)周围型肺癌:发生在段支气管以下的肺瘤,以腺癌较多见。
2、按组织病理学分类
(1)非小细胞肺癌(NSCLC)
最为常见,约占肺癌总发病率的85%。
①鳞状上皮细胞癌(鳞癌):鳞癌多起源于段或亚段的支气管黏膜。癌组织易变性、坏死,形成空洞或癌性肺脓肿。
②腺癌:是肺癌最常见的类型。女性多见,主要起源于支气管黏液腺,可发生于细小支气管或中央气道,临床多表现为周围型。由于腺癌富含血管,局部浸润和血行转移较早,易累及胸膜引起胸腔积液。
③大细胞癌:占肺癌的10%以下。
④其他
(2)小细胞肺癌(SCLC)
小细胞癌细胞小,圆形或卵圆形,胞质少,细胞边缘不清。核呈细颗粒状或深染,核仁缺乏或不明显,核分裂常见。SCLC多为中央型,典型表现为{{肺门肿块}}和{{肿大的纵隔淋巴结}}引起的咳嗽和呼吸困难。SCLC手术切除疗效差,对化疗和放疗较敏感。
5%~15%的病人无症状 ,仅在常规体检 、胸部影像学检查时发现。
症状主要表现:咳嗽刺激性干咳、痰中带血或咯血、气短或喘鸣、胸痛、发热、消瘦。
1、原发肿瘤引起的症状
(1)咳嗽:早期出现的症状。常为无痰或少痰的{{刺激性干咳}},当肿瘤引起支气管狭窄后可加重咳嗽。黏液型腺癌可有大量黏液痰。伴有继发感染时,痰量增加,且呈黏液脓性。
(2)痰血或咯血:以中央型肺癌多见,多为痰中带血或间断血痰,偶有大咯血。
(3)气短或喘鸣:听诊时可发现局限或单侧哮鸣音。
(4)胸痛
(5)发热:肿瘤组织坏死可引起发热。多数发热的原因是由于肿瘤引起的阻塞性肺炎所致,抗生素治疗效果不佳。
(6)消瘦
2、肿瘤局部扩展引起的症状
(1)胸痛:肩部或胸背部持续疼痛常提示肿瘤侵犯胸壁外组织。
(2)声音嘶哑:肿瘤直接压迫,或转移至纵隔淋巴结后压迫喉返神经(多见左侧)使声带麻痹,可导致声音嘶哑。
(3)吞咽困难:为肿瘤侵犯或压迫食道所致。
(4)心包积液
(5)上腔静脉阻塞综合征:肿瘤直接侵犯纵隔或转移的肿大淋巴结压迫上腔静脉,可使上腔静脉回流受阻,产生胸壁静脉曲张和上肢、颈面部水肿。严重者皮肤呈暗紫色,眼结膜充血、视物模糊,头晕、头痛。
(6)Horner综合征
(7)臂丛神经压迫征
3.肿瘤远处转移引起的症状
(1)中枢神经系统转移
(2)肝转移
(3)骨转移
(4)肾上腺转移
(5)淋巴结转移:锁骨上窝淋巴结是常见部位,多位于胸锁乳突肌附着处的后下方,可单个、多个,固定质硬,逐渐增大、增多,可以融合,多无疼痛及压痛。腹膜后淋巴结转移也较常见。
(6)其他肺癌还可出现多处转移,如胰腺、胃肠道、肾脏等,导致黑便、腹痛、血尿等症状。
4、肺癌的胸外表现
指肺癌非转移性的胸外表现,可出现在肺癌发现的前、后 ,称之为副癌综合征。
(1)内分泌综合征
(2)骨骼—结缔组织综合征:
原发性肥大性骨关节病,30%病人有杵状指(趾);
神经-肌病综合:肌无力、多发性周围神经炎、亚急性小脑变性、皮质变性和多发性肌炎可由各型肺癌 引起。
(3)血液学异常及其他:1% ~ 8 %病人有凝血、血栓或其他血液学异常。
一、影像学及其他检查
1.X线胸片是发现肺癌最常用的方法之一。
⑴中央型肺癌:肿瘤生长在主支气管、叶或段支气管。
①直接征象:多为一侧肺门类圆形阴影。
②间接征象
⑵周围型肺癌:肿瘤发生在段以下支气管。早期多呈局限性小斑片状阴影,边缘不清,密度较淡,也可呈结节、球状、网状阴影或磨玻璃影,易误诊为炎症或结核。随着肿瘤增大,阴影逐渐增大,密度增高,呈圆形或类圆形,边缘常呈分叶状,伴有脐凹征或细毛刺,常有胸膜牵拉。
癌组织坏死与支气管相通后,表现为厚壁,偏心,内缘凹凸不平的癌性空洞。
①CT:增强CT能敏感地检出肺门及纵隔淋巴结肿大,有助于肺癌的临床分期。低剂量CT可以有效发现早期肺癌,已经取代X 线胸片成为较敏感的肺结节评估工具。
②MRI ③核素闪烁显像
2.获得病理学诊断的检查
⑴痰脱落细胞学检查
⑵胸腔积液细胞学检
⑶呼吸内镜检查
①{{支气管镜}}:诊断肺癌的主要方法之一。对于中央型肺癌,直视下组织活检加细胞刷刷检的诊断阳性率可达90%左右。
②胸腔镜、纵膈镜
⑷针吸活检
⑸开胸肺活检若经上述多项检查仍未能明确诊断,可考虑开胸肺活检。
⑹肿瘤标志物检测:迄今尚无诊断敏感性和特异性高的肿瘤标志物。癌胚抗原(CEA)等对肺癌的诊断和病情的监测有一定参考价值。
二、诊断
(1)CT确定部位:临床症状或放射学征象怀疑肺癌的病人先行胸部和腹部CT检查,发现肿瘤的原发部位、纵隔淋巴结侵犯和其他解剖部位的播散情况。
(2)组织病理学诊断
怀疑肺癌的病人必须获得组织学标本诊断。
(3)分子病理学诊断
一、治疗
1.{{手术治疗}}
是早期肺癌的最佳治疗方法,分为根治性与姑息性手术,应当力争根治性切除,以期达到切除肿瘤,减少肿瘤转移和复发的的目的,并可进行TNM分期,指导术后综合治疗。
⑴ NSCLC主要适于Ⅰ期及Ⅱ期病人,根治性手术切除是首选的治疗手段。
⑵ SCLC 90%以上就诊时已有胸内或远处转移,一般不推荐手术治疗。
2.药物治疗
主要包括化疗和靶向治疗,用于肺癌晚期或复发病人的治疗。
目前靶向治疗主要应用于非小细胞肺癌中的腺癌病人,例如以EGFR突变阳性为靶点EGFR-酪氨酸激酶抑制剂(EGFR-TKI)。
3.放射治疗
肺癌对放疗的敏感性,以SCLC为最高,其次为鳞癌和腺癌,故照射剂量以SCLC最小,腺癌最大。
4.介入治疗
5.中医药治疗
二、预防
避免接触与肺癌发病有关的因素如吸烟和大气污染,加强职业接触中的劳动保护,可减少肺癌发病危 险。由于目前尚无有效的肺癌化学预防措施,不吸烟和及早戒烟可能是预防肺癌的最有效方法。
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