作者：刘巍 高雅楠
（北京安贞医院 周玉杰教授团队）
导语：
2018欧洲心脏病学会年会（ESC 2018）于8月25日~29日在德国慕尼黑正式召开，年会上正式发布了血运重建指南。
医声网携手北京安贞医院周玉杰教授团队刘巍教授等特别将该口袋书全文翻译成中文，与同道分享。
简介:
● 该指南与稳定性冠状动脉疾病指南、非ST段抬高型心肌梗死管理指南、ST段抬高型心肌梗死管理指南、心衰指南、瓣膜性心脏指南、双联抗血小板指南更新在内容上有一定的重叠。大多数推荐均来源于这些指南，少数推荐则由于证据更新有所更改。
图 1 指南新推荐
图 2 升级与降级
指导心肌血运重建的诊断性工具
● 通过非侵入性负荷成像及腔内成像手段评估冠状动脉狭窄程度的功能改变是制定心肌血运重建策略的关键。负荷心电图敏感性较低，且无法评价缺血范围和分布，非侵入性负荷成像是目前一线检查手段。
使用功能检测和腔内影像学评价罪犯病变的推荐
FFR=血流储备分数；iwFR=瞬时无波比；IVUS=血管内超声；PCI=经皮冠状动脉介入治疗
决策制定与患者信息
● 心脏团队应制定一个平衡、综合多学科的决策。在日常临床实践中，应发展学科间交流。对于流程所定义的复杂病变则应进行个体化治疗。心脏团队成员召开交流会议有利于临床工作流程的制定。此外，应鼓励患者参与到决策制定的过程中。
● 收集患者信息要全面无偏倚，有依据，综合考虑短期、手术相关、长期危险因素及获益。患者有权拒绝心脏团队推荐的治疗策略。若患者拒绝治疗，应由心脏团队成员充分告知患者风险后签署书面协议。在此情况下，心脏团队应为患者提供替代治疗策略。
表 3 多学科决策制定，患者知情同意，以及血运重建的时机
ACS=急性冠脉综合征；NSTE-ACS=非ST段抬高型急性冠脉综合征；PCI=经皮冠状动脉介入治疗；SCAD=稳定性冠状动脉疾病；STEMI=ST段抬高型心肌梗死 Ad hoc PCI 造影及PCI同期进行
择期情况下决策制定与收集患者信息的推荐
PCI=经皮冠状动脉介入治疗
稳定性冠状动脉疾病的血运重建
● 心肌血运重建旨在缓解心肌缺血症状，改善患者预后。对于稳定性冠状动脉疾病（SCAD）患者，预后取决于心肌缺血范围。除主要血管的次全闭塞，仅凭冠脉造影无法明确PCI的适应证，还需评价缺血范围和血液动力学情况。
稳定性心绞痛或无症状性缺血患者的血运重建指征
C： 有缺血证据：主要血管存在狭窄FFR ≦ 0.80 或 iwFR≦0.89 或> 90% ；
d 基于FFR < 0.75="">
● 具体是选择保守治疗、PCI还是CABG，通过评价围术期并发症、健康及生活质量改善情况和长期无死亡、心梗、再次血运重建发生，判断各项治疗策略的获益风险比。外科手术的预估死亡率、血运重建的预期成功率、冠状动脉解剖复杂程度是决定血运重建策略的重要因素。
冠状动脉旁路移植术与经皮冠状动脉介入治疗的选择推荐
EuroSCORE=欧洲心脏手术风险评估系统；CABG=冠状动脉旁路移植术；CAD=冠状动脉；LM=左主干；PCI=经皮冠状动脉介入治疗；STS=胸外科协会
● 根据外科预估风险选择个体化治疗策略（表5）。除了个体手术风险和器械可获得性，糖尿病（第九章）和冠脉解剖复杂程度（通过Syntax 评分）同样决定了PCI和CABG的获益。此外，血运重建的完全性同样是选择合适治疗策略的关键因素。心肌血运重建的预后和症状改善与血运重建的完全性密切相关。
表 5 比较经皮冠状动脉介入治疗和冠状动脉旁路移植术的主要随机对照临床试验中EuroSCORE得分
表 6 SYNTAX评分计算方法
解剖结构适合两种手术且外科手术预估风险较低的稳定性冠心病患者的血运重建策略推荐
图3 ： 在多支病变伴/不伴LM病变的稳定心绞痛患者中，心脏团队在制订决策需要考虑的因素
NSTE-ACS的血运重建
非ST段抬高型急性冠脉综合征的侵入性评估和血运重建推荐
STEMI的血运重建
● 症状发生2-3小时内实现再灌注可使STEMI患者显著获益。在不同级别间的医院、救护系统间建立网状联系是STEMI的最佳治疗策略。
图5 ： 患者医疗接触方式，缺血时间构成，再灌注选择的流程
ST段抬高型心肌梗死的初始经皮冠状动脉介入治疗:适应证与准则
ST段抬高型心肌梗死的急诊经皮冠状动脉介入治疗:手术过程（策略与技术）
心衰患者的血运重建
慢性心力衰竭合并收缩性左室功能障碍（射血分数≤35%）患者血运重建的推荐
图6 心源性休克的治疗流程
心源性休克患者的管理推荐
糖尿病患者的血运重建
● 合并糖尿病的SCAD和ACS患者其血运重建适应证大体上与非糖尿病患者相同（第5章）。合并多支血管CAD的糖尿病患者选择最佳血运重建策略时，糖尿病是适合选择CABG治疗的重要因素。
服用二甲双胍患者的推荐
慢性肾功能不全患者的血运重建
预防造影剂肾病的推荐
中或重度CKD（NKF 3b或4期）
重度CKD（4期）
C：举例 370mL 造影剂，GFR 100ml/min, 比值为 3.7
d ：定量水化指的是根据中心静脉压水平调整生理盐水输入，同时给相应的速尿
血运重建与瓣膜介入治疗
瓣膜与冠脉联合介入治疗的推荐
合并外周动脉疾病
颈动脉狭窄患者接受冠状动脉旁路移植术的管理推荐
CABG=冠状动脉旁路移植术；CEA=颈动脉内膜剥脱术；TIA=短暂性缺血发作
降低冠状动脉旁路移植术患者卒中发生的围术期管理策略
CABG=冠状动脉旁路移植术；DUS=多普勒超声；LEAD=下肢动脉 疾病；TIA=短暂性缺血发作
再次血运重建
再次血运重建的推荐
BMS=金属裸支架；CABG=冠状动脉旁路移植术；DES=药物洗脱支架；ECG=心电图；IMA=内乳动脉；IVUS=血管内超声；MI=心肌梗死；OCT=光学相干断层成像；SVG=大隐静脉移植术
心律失常
预防血运重建所致室性心律失常的推荐
心肌血运重建时预防和治疗房颤的推荐
冠状动脉旁路移植术过程
冠状动脉旁路移植术的推荐
PCI手术过程
支架和穿刺部位选择的推荐
血管内成像优化手术过程的推荐
特殊病变的推荐
抗栓治疗
表 7 心肌血运重建期间和术后抗血小板和抗凝药的使用推荐
a特殊情况下减少剂量
稳定性冠心病患者接受经皮血运重建治疗的抗栓策略推荐
非ST段抬高型急性冠脉综合征患者接受经皮冠状动脉介入治疗的抗栓治疗推荐
非ST段抬高型急性冠脉综合征和ST段抬高型心肌梗死患者接受经皮冠状动脉介入治疗后的维持治疗推荐
ST段抬高型心肌梗死患者接受经皮冠状动脉介入治疗后的抗栓治疗推荐
行心脏外科手术的和稳定性或不稳定性冠心病的患者的双联抗血小板治疗
有口服抗凝药适应症的患者的双联抗血小板治疗持续时间
接受口服抗凝药治疗的患者避免出血风险的策略
表 9 缺血事件的高风险特征
STEMI=ST段抬高型心肌梗死
抗凝和抗栓治疗联用下预后不良的患者的特征
血运重建例数与预后
术者/机构血运重建手术量的推荐
心肌血运重建培训的推荐
结局注册、监测和标准化管理的推荐
预防与随访
● 二级预防策略及心脏复苏治疗是血运重建管理策略的必备部分之一，可以降低远期死亡率和发病率，改善患者症状。
心肌血运重建后管理及随访的策略
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