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滑雪者拇指（Gamekeeper's thumb）也称为Stener 病变,实际上是拇指强力外展，撞击滑雪杆引起的拇掌指关节尺侧副韧带畸形损伤。如果不治疗或治疗不当，拇指尺侧副韧带 ( UCL ) 的损伤可能会导致工作能力丧失，然而该疾病经常被忽视，应引起医生重视。本文将介绍Stener病变的解剖、致病机制、诊断、分级和治疗。
掌指（MCP）关节是一个双关节，主要进行屈伸运动。该关节的内翻-外翻松弛度因正常拇指和屈伸弧度而异。侧副韧带、尺侧副韧带（UCL）和桡侧副韧带 (RCL)，分别提供应对外翻和内翻应力的稳定性。
图1 拇指尺侧副韧带的附着部位。
尺侧副韧带是掌指关节屈曲过程中，对外翻应力的主要约束；而在掌指关节伸展过程中，尺侧副韧带与掌板一起对外翻应力的约束。周围的肌肉给掌指关节提供了动态稳定。这些外在肌肉包括拇短伸肌、拇长伸肌和拇长屈肌。内在肌肉包括拇收肌、拇短展肌和拇短屈肌。
撕裂的尺侧副韧带回并位于内收肌腱膜表面时，这种病变称为 Stener 病变（图2）。
图2 Stener 病变机制的图示。通常，内收肌腱膜位于尺侧副韧带的表面。在拇指的指间关节受到定向外展损伤后，导致尺侧副韧带撕裂。当拇指回到中立位时，撕裂的尺侧副韧带片段可能位于内收肌腱膜的表面，这就是所谓的Stener病变。
在急性病例中，有外伤史，伴有疼痛和拇指运动困难，可能有相关的瘀伤、拇指根部肿胀和旋转畸形；在慢性病例中，拇指食指捏握力会减弱和不稳定。
拇指MCP的不稳定或松弛是与拇指UCL损伤相关的另一个特征，经常用于辅助诊断UCL损伤。
拇指MCP的应力检查是UCL最重要的稳定性评估，应与对侧进行比较一只手应该稳定掌骨颈，而另一只手握住近节指骨并控制旋转，因为旋转的指骨可能会伪装成外翻松弛(图3)。外翻应力应施加到拇指的充分伸展和30°屈曲或15°以上的松弛均提示损伤。如果仅在30°屈曲时出现松弛，则怀疑正常的UCL受到损伤。如果在30°屈曲和充分伸展的情况下不稳定，则怀疑是对固有和副韧带的损伤。
图3 应力试验：检查者右手支撑掌骨颈，同时用左手食指施加外翻力。
怀疑有损伤时，应拍摄前后位和侧位 X 片。近节指骨的桡侧或掌侧半脱位，“凹陷征”的掌骨头的旋后变形强烈提示不稳定性（图4）。射线照相评估还可以发现掌骨的撕脱伤或相关骨折。
图4 拇指正位片显示拇指掌指关节的桡侧偏移和轻微旋后畸形;凹陷征。
应力摄片（图5）是有争议的。虽然在远端指骨上桡侧应力有助于发现完全撕裂，但可能造成之前未移位的韧带或骨折的移位。
图5 应力x片显示拇指掌指关节外翻不稳，提示尺侧副韧带损伤。
MRI（图6）和超声是常见的辅助成像方式。MRI诊断的准确性和特异性可达100%，超声诊断很依赖于医生的操作水平。
图6（d-f） 42 岁男性，右手拇指有 Stener 病变。(d) 冠状位脂肪抑制的质子密度加权图像，(e) 冠状位 T1 加权图像，(f) 轴位脂肪抑制的质子密度加权图像显示撕裂的尺侧副韧带（箭头）缩回并位于内收肌腱膜表面（虚线箭头）。在冠状面上更好地评估。
图7 急性尺侧副韧带断裂评估和处理流程图。
1 级损伤存在疼痛，但没有不稳定。
2 级表示部分撕裂，其中松弛是不对称的，但有一个固定的终点。
3 级损伤是完全撕裂，松弛且没有明显的重点。
对于上述1级和2级损伤，韧带没有完全断裂，可以保守治疗。需要用手部拇指人字形石膏或夹板（图8），固定4-6周，然后渐渐活动，加强6-8周。下文中手术后也需要和保守治疗相似的固定方式和固定时间。
图8 (A)（B）手拇指人字形夹板。
针对急性损伤：
（1）韧带中部断裂比较少见，可以直接用3-0或4-0不可吸收缝线修复（图9）。
图9所示。(A) UCL中间部分撕裂。(B)通过4-0缝线修复韧带中部撕裂。
韧带断裂发生在掌骨近端，或更常见的是发生在近端指骨的插入处，可以通过手术将韧带再植到骨上进行治疗。可选择的方法包括通过骨隧道和缝合锚钉进行经骨拔出缝合线。无论使用何种方法，重建韧带的解剖轨迹都是必要的，因为尺侧副韧带的非解剖性重新定位会导致掌指关节的异常运动，这可能容易导致创伤后关节炎或增加僵硬。
（2）通过低弯度S形手背尺侧切口修复
通用的入路、清创步骤
通过低弯度S形手背尺侧切口（图10），可以解决尺侧副韧带任何部分的撕裂的修复。
图10 拇指掌指关节手背低弯度S形切口。
向下解剖到内收肌腱膜，注意保护桡神经的背侧皮肤分支。一旦内收肌腱膜暴露，应试图定位撕裂的尺侧副韧带近端部分。在内收肌腱膜上做纵向切口，稍微掌侧方向，以暴露掌指关节囊以及掌板。然后在韧带背侧边缘纵向切开关节囊(图11)。
图11 细致的解剖很容易发现内收肌腱膜和撕裂的尺侧副韧带。
检查掌指关节，任何适合固定的大碎片解剖缝合，而任何小的骨性或软骨性撕脱碎片被认为太小而不能修复被切除。损伤部位应清创至出血骨，以促进韧带至骨愈合(图12)。
图12深度解剖显示撕裂的尺侧副韧带附着在掌骨近端和近节指骨基底部(尖钳)。
①缝合拔出技术
当进行缝合拔出技术时，应该用15号刀片清理韧带残端，以清除任何松散的残余。用Kessler或Bunnell针将3-0不可吸收缝线固定在韧带残端。
在近节指骨(用于远端断裂)或掌骨(用于近端断裂)，横向创建2个钻孔，均从韧带附着的尺侧部位开始。孔应钻至拇指背桡侧，并略微发散，以最大化远桡侧皮质上的骨桥。透视检查有助于确保骨隧道位置的准确性。然后用Keith针将缝合端穿过骨隧道。
拇指与掌指关节保持在15°屈曲、轻微尺偏。适当地绷紧缝线，将缝线两端系在皮肤外的一个钮扣上，或直接系在皮肤下的骨桥上。
②缝合锚定技术
使用类似的暴露和清创术来促进韧带到骨的愈合。小缝线锚被放置在掌骨的起始位置或近节指骨的插入位置（图13~15）。再次，透视检查有助于确保锚的准确定位和验证锚的关节外位置。拇指与掌指关节保持在15°屈曲、轻微尺偏。用Kessler或Bunnell针将缝线拉紧并固定在韧带残端，使其与准备好的骨区接触。
图13 将缝线锚钉放置在解剖覆盖部的中心。
图14 双排缝合通过撕裂的韧带。
图15 然后在近节指骨上重新接近其远端插入处。
无论采用何种修复方式，在修复正常韧带后，都应评估尺侧副韧带的副部。如果术前检查显示尺侧应力松弛，则很可能侵犯了副部。在这种情况下，使用3-0不可吸收缝线修复掌板尺侧的副部。
韧带修复后，进行伤口冲洗。用4- 0可吸收缝线关闭关节囊和内收肌腱膜，根据医生的喜好关闭皮肤，应用手拇指人字形夹板，并保留拇指指间关节的活动。
尽管拔除缝合技术和缝合锚钉技术都预后良好，但最近研究表明，缝合锚钉固定可改善捏力，改善运动，缩短手术时间，减少并发症。拔除缝合技术比缝合锚钉技术要求更高缝线锚栓提供可预测和可靠的固定，能够在康复期早期提供活动范围。并发症很少，包括初次修复失败、感染、拇指桡侧边缘感觉异常和活动范围减小。
针对慢性损伤：
伤后3-4月可认为是慢性损伤，需要尺侧副韧带重建或关节融合术。如果已经存在关节炎，不能做尺侧副韧带重建。根据系统评价，无论有无肌腱转移，尺侧副韧带重建的临床结果与急性修复的相似且良好。重建选择包括肌腱转移的动态稳定、经骨隧道的韧带重建和骨肌腱移植。
①掌长肌移植韧带重建术
解剖入路类似于急性修复。对慢性伤痕累累的韧带进行清创，以使韧带在掌骨头和近节指骨上的解剖覆盖部完全可见。
掌长肌腱可以重建尺侧副韧带。在收获掌长肌移植物后，暴露掌指关节，如前面所述。应该对掌指关节施加外翻应力，以彻底检查关节表面，确认没有关节炎。在1点和4点(左手拇指)或11点和8点(右手拇指)位置的近节指骨上形成2个骨隧道。这些隧道位于UCL的正中，沿桡骨径向以45°角钻取。这些隧道在髓内腔内汇聚。在UCL的解剖原点，从尺侧到桡侧横向创建一个掌骨隧道(图16)。
图16 为UCL重建钻探隧道。尺侧近节指骨上有两个汇聚孔，尺侧至桡侧横跨掌骨头有一个汇聚孔。
移植物通过指骨隧道。然后使用28号不锈钢线或缝合器将移植物的末端从尺侧穿过掌骨至桡侧(图17)。
图17 移植物通过近端指骨，然后双肢从尺侧经掌骨头经桡侧移植物。
拇指与掌指关节保持在15°屈曲、轻微尺偏。然后用挤压螺钉将移植物固定在掌骨上，或者将移植物末端打结并缝合在拇指桡侧的骨膜上。如前所述，冲洗并闭合伤口，放置夹板固定掌指关节，同时保持拇指指间关节关节的运动。
尽管慢性损伤拇指UCL的重建有多种选择，但结果始终是良好至优秀的。与未受伤侧相比，患者的关键捏握强度达91%，稳定性达90%。并发症包括疼痛、感染、活动范围丧失和(很少)过伸松弛。
②关节融合术
关节炎患者、拇指MCPJ不稳定最好采用关节融合术。通过重建进行再稳定往往会重新约束关节，并可能导致术后疼痛增加。
入路通过背部切口，劈开伸肌间隙。关节表面剥离关节软骨至软骨下骨出血，关节融合术通过空心螺钉、克氏针和张力带固定(图18)或钢板和螺钉结构(图19)完成。
图18 使用克氏针和张力带进行拇指MCPJ关节固定术。
图19 使用钢板和螺钉进行拇指MCPJ关节固定术。
MCPJ应固定4 - 6周或直到影像学证实融合。有望有极好的结果，融合率接近100%患者通常发现，与术前测试相比，捏力强度有所增加，但术后可能会出现轻微疼痛或难以拿起小物体。总的来说，关节融合术治疗关节炎性MCPJ的成功率很高。
参考文献
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