不说废话,直接上图!!
患者:男,34 岁,车祸致左上肢出血、疼痛、活动受限 3 小时。
病史:3 小时前开车时被小轿车撞伤,当即左上肢出血、疼痛、活动受限,当地医院包扎后急诊入院。
X 线检查:
上臂:
X 线诊断:左肱骨粉碎性骨折;左桡骨骨折;腕骨多发骨折、脱位。
腕部 CT:
矢状位:
冠状位:
三维重建:
腕部 CT 诊断:桡骨远端骨折关节面塌陷;腕关节脱位,舟骨,三角骨,头状骨折
手术经过:
术中探查见:
左侧肱动脉破裂栓塞;肱骨内髁缺损;尺神经完全断裂,正中神经挫伤;肱骨粉碎性骨折;上臂肌肉大部分毁损;肘关节大面积皮肤撕脱并缺损。
术中诊断:
左肱骨开放性粉碎性骨折
左上臂尺神经完全断裂,正中神经挫伤
左肘部肱动脉断裂
左上臂肱肌、肱二、肱三头肌肌肉断裂并部分毁损
左上臂皮肤撕脱,缺损
左肱骨内髁部分骨缺损
左尺骨鹰嘴骨质缺损
左桡骨远端粉碎性骨折累及关节面
左腕骨多发骨折脱位。
简要手术经过:
1、手法复位桡骨远端,腕关节脱位,多发腕骨骨折,给予外架固定。
2、上臂彻底清创
3、肱骨骨折给予外架固定
4、显微镜下修复肱动脉,吻合尺神经
5、撕脱皮肤修复缝合
6、内侧部分缺损皮肤给予旷置,软组织覆盖尺神经。
术后复查:
骨折对位对线尚可,可见肱骨内髁骨缺损。
术后 2 周:
撕脱皮肤成活良好,肘内侧缺损处单纯植皮,创面无感染。
术后 4 周:
创面全部闭合,各项炎性指标均正常,给予取掉肱骨外固定架,更换内固定,使用锁定接骨板固定。
腕关节外架去掉后,腕关节功能良好,腕骨多发骨折,未处理。
术后 6 个月:
患者诉功能锻炼掰胳膊时,发现上臂疼痛,可触及异常突起,来院复查。见近端三颗螺钉松动,退钉。骨折愈合欠佳,考虑开放性骨折,骨折端血运欠佳,骨不连,导致内固定松动。
建议患者及早更换钢板 + 植骨,否则断板!
再次入院
各项炎性指标均正常,排除感染。
查体:
左肘部可见大面积瘢痕皮肤,肘窝处可见增生瘢痕组织。
局部有压痛,可触及异常突出,肘关节伸屈功能良好,腕关节功能良好。
左手呈「爪形手」畸形,1 ~ 5 指主动屈曲功能良好,拇对掌对指功能良好,夹纸实验阳性。
中、环、小指掌指关节过伸,指间关节屈曲,伸指受限。左前臂左手神经检查,除小指稍麻木外,其余皮肤感觉正常。
术中情况:
肘后全部是瘢痕组织,特别硬,游离桡神经特别艰难。
更换肱骨钢板:
采用中、环指浅屈肌腱,重建中环小指伸指功能,术后外观良好,爪形手畸形纠正。
肱骨更换钢板后,出现桡神经损伤症状:垂腕,垂指,垂拇。
因术中特别牵开保护桡神经,肉眼可见的没有损伤!考虑血肿压迫或者牵拉损伤,告知患者口服营养神经药物,最终会恢复,神经恢复特别缓慢。
3 个月后
桡神经功能仍然未恢复。
术后 6 个月:
桡神经功能完全恢复,小指功能恢复不全!
肱骨骨折愈合:
肘关节屈曲正常,伸直略受限。
环小指爪形手畸形:尽管做了功能重建,环指改善明显,小指改善不明显。
腕关节活动正常:
建议患者:肘关节前侧瘢痕松解;环小指功能重建。
患者拒绝再手术!自诉:目前功能挺好,干活影响不大。
———————————————
总结本例治疗过程得失:
1、得
严重开放性外伤,无感染
撕脱皮肤,无坏死
腕关节多发骨折脱位,功能恢复良好
肱骨骨折二次手术后愈合
肘关节功能良好
正中神经,桡神经功能完全恢复
患者满意。
2、失
②更换钢板时,做了桡神经松解,术前没有桡神经症状,术后反而出现了桡神经损伤症状,尽管最后桡神经功能恢复。
改进:对于瘢痕包裹下的桡神经,不管是松解还是取内固定,一定得慎之又慎。
③尺神经完全断裂,术后半年,做了蚓状肌功能重建,重建后,小指再次出现爪形手。
改进:周围神经损伤后功能重建时机和方式,仍然需要进一步加强学习!
本文作者:
感谢阅读!欢迎分享、转发、收藏~
联系客服