骨质疏松性骨折愈合缓慢、再发骨折的风险增加、已成为临床骨科医生必须面对的重要难题，本文整理了相关检查、诊断与治疗注意事项，并分别讲述了各种常见脆性骨折的诊治。
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概述
骨质疏松性骨折 (或称脆性骨折) 指受到轻微创伤或日常活动中即发生的骨折，骨质疏松性骨折是中老年最常见的骨骼疾病，也是骨质疏松症的最严重后果。
骨质疏松性骨折的常见部位是椎体、髋部、桡骨远端、肱骨近端和骨盆等，其中最常见的是椎体骨折。
有研究表示 50 岁以上女性椎体骨折患病率约为 15%，50 岁以后椎体骨折的患病率随增龄而渐增，80 岁以上女性椎体骨折患病率可高达 36.6%。髋部骨折是最严重的骨质疏松性骨折。
骨质疏松性骨折的特点
③再骨折发生的风险高。
④骨折部位骨量低，骨质量差，且多为粉碎性骨折，复位困难，不易达到满意效果。
⑤内固定治疗稳定性差，内固定物易松动、脱出，植骨易被吸收。
⑥多见于老年人群，常有合并症，全身状况差，并发症多，治疗复杂。
临床表现
1、骨折
骨折是骨质疏松症最严重的后果，常是部分骨质疏松患者的首发症状和就诊原因。骨折后骨折部位出现疼痛、畸形、功能障碍等骨折特有的表现。
2、身高变矮、驼背
椎体主要由松质骨组成，较早出现骨量减少，发生压缩性骨折，致身高变矮或驼背畸形。
3、疼痛
骨质疏松性骨折常导致疼痛或疼痛加重。
影像学检查
影像学检查是诊断骨折不可缺少的重要手段，可确定骨折的部位、类型、移位方向和程度，对骨折的诊断和治疗有重要价值。
1、X 线：
可确定骨折的部位、类型、移位方向和程度，对骨折诊断和治疗具有重要价值。X 线片除具有骨折的表现外，还有骨质疏松的表现。
2、CT 平扫 + 三维：
常用于判断骨折的程度和粉碎情况，椎体压缩程度、椎体周壁是否完整、椎管内的压迫情况，还能清晰显示关节内或关节周围骨折。
3、MRI：
常用于判断椎体压缩骨折是否愈合、疼痛责任椎及发现隐匿性骨折，并对鉴别新鲜和陈旧性骨质疏松性椎体骨折具有较大意义。
4、全身骨扫描（ECT）：
适用于无法行 MR 检查或排除肿瘤骨转移等。
骨密度检查
凡是拟诊骨质疏松性骨折的患者可以进行骨密度检查（DXA）。
骨折治疗
复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松治疗是治疗骨质疏松性骨折的基本原则。
理想的骨折治疗是将四者有机地结合起来，不加重局部损伤而将骨折整复，骨折固定应尽可能不妨碍肢体活动。
早期功能锻炼以及配合用药，使骨折愈合和功能恢复达到比较理想的结果。
骨质疏松基础治疗
1、调整生活方式
①科学膳食：
保证每日膳食丰富、营养均衡是防治骨质疏松症的基础生活方式。注意戒烟、限酒，避免过量饮用咖啡和碳酸饮料。
②充足日照：
一般将面部及双臂皮肤暴露照射 15～30 min 即能满足合成的需要，避免强烈阳光照射，以防灼伤皮肤。
③合理运动：
长期坚持有规律地负重行走或跑步、爬楼梯，可以增加椎体的骨密度。因此，无论男女老少，只要长期坚持体育锻炼及体力劳动，均可减少由于增龄而导致骨量丢失。
若卧床 1 周椎骨矿含量降低 0.9%，当骨矿物质含量减少 30% 时极易发生骨折。因此，老年人手术后或严重疾病如心肌梗死、脑卒中等，尤其要避免长期绝对卧床，提倡早日下床活动。
老年人行动不便，户外运动及日照减少，使维生素 D 合成降低，60 岁以上老年人血中 1，25（OH）D 的含量比 20 岁青年人下降 30%，维生素 D 合成降低可使肠道钙磷的吸收下降，使骨形成及骨矿化降低。
④预防跌倒：
由于跌倒往往是造成骨折的最常见危险因素，所以中老年高危人群和家属应提高防护意识，避免走楼梯，家庭走道保持通畅，卫生间安装夜灯、安全扶手、铺防滑垫；必要时使用拐杖或助行器。
⑤积极治疗原发病：
伴有影响骨代谢的内科疾病（如甲状腺功能亢进、糖尿病、肾功能不全等），或服用影响骨代谢的药物（如地塞米松、甲强龙等）的患者，需督促其定期至医院检测骨密度，必要时进行规范抗骨质疏松治疗。
⑥心理健康评估治疗：
骨质疏松症对患者心理状态的影响常被忽略，主要包括睡眠障碍、焦虑、抑郁、恐惧、自信心丧失等心理异常。
老年患者自主生活能力下降，以及骨折后缺乏与外界的交流，也会造成社交障碍等心理负担。
应重视和关注骨质疏松症及其骨折患者的心理健康评估，并视情况干预，使患者正确认识骨质疏松症，帮助其消除心理负担。
2、基本骨营养补充剂
①钙剂：
推荐每日钙推荐摄入量为 1000～1200 mg，营养调查显示我国居民每日膳食约摄入元素钙 400 mg，因此平均每日钙剂的元素钙补充量为 600～800 mg。
②维生素 D：
推荐剂量为 800～1000IU(20～25μg)/d。
骨质疏松药物治疗
1、抑制骨吸收药物
③选择性雌激素受体调节剂 (SERMs)（雷洛昔芬）。
④绝经激素治疗（雌激素补充或雌、孕激素补充疗法）。
2、促进骨形成药物（特立帕肽等）。
3、其他药物：
活性维生素 D 及其类似物（骨化三醇、阿法骨化醇）、四烯甲萘醌、雷奈酸锶等。
4、中药：
骨碎补总黄酮、淫羊藿苷和人工虎骨粉。
脊椎压缩性骨折
一般发生在 45 岁以后，以绝经后妇女最多见，60～70 岁发病率最高，此后发病率并不随年龄的增加而增加。
脊柱是骨质疏松性骨折中最为常见的部位，胸腰椎多见，骨折主要发生在胸或腰椎移行处，以 T12 最多见，其次为 L1。上位胸椎也可发生，颈椎骨折几乎没有。
由于骨质疏松症引起的脊椎压缩性骨折，其部位仅限于椎体，不影响椎弓，故导致脊髓损伤的情况罕见，所以一般无下肢感觉异常、肌力减退及反射改变等神经损害表现。
椎体骨折的形状如「鱼椎样」变形、楔状椎变形、扁平椎变形等。脊椎压缩性骨折其中 85% 有疼痛等症状，而 15% 可无症状，体检脊柱局部有压痛. 尤其是体位改变时疼痛明显，卧床休息时减轻或消失。
根据 Genant 等将 X 线分型标准将骨质疏松性脊柱压缩骨折分为轻度（20% ~ 25%）、中度（25% ~ 40%）和重度（> 40%）。
1、非手术治疗
适用于症状和体征较轻，影像学检查显示为轻度椎体压缩骨折，或不能耐受手术者。
治疗可采用卧床、支具及药物等方法，但需要定期进行 X 线片检查，以了解椎体压缩是否进行性加重。
2、手术治疗
椎体强化手术，包括椎体成形术 (PVP) 和经皮球囊扩张椎体后凸成形术（PKP），是目前最常用的微创手术治疗方法。
适用条件：
非手术治疗无效，疼痛剧烈；
不稳定的椎体压缩性骨折；
椎体骨折不愈合或椎体内部囊性变、椎体坏死；
椎体血管瘤；
不宜长时间卧床；
能耐受手术者。
可达到减轻疼痛、稳定脊椎和早期活动的目的。
对高龄患者宜考虑早期手术，可有效缩短卧床时间，减少骨折并发症的发生。
绝对禁忌证：
不能耐受手术者；
无痛、陈旧的骨质疏松性椎体压缩性骨折；
凝血功能障碍者；
对椎体成形器械或材料过敏者。
相对禁忌证：
椎体严重压缩性骨折，椎管内有骨块；
有出血倾向者；
身体其他部位存在活动性感染者；
与椎体压缩骨折无关的神经压迫引起的根性痛。
①椎体成形术 (PVP)
②经皮球囊扩张椎体后凸成形术（PKP）
③切开手术
对有神经压迫症状和体征、严重后凸畸形、需行截骨矫形以及不适合行微创手术的不稳定椎体骨折患者，可考虑行手术治疗。
髋部骨折
骨质疏松性髋部骨折主要包括股骨颈骨折和转子间骨折，是骨质疏松症骨折最严重并发症。
髋部骨折多发生于 60 岁以上的女性，70 岁以上发病率剧增，女性多于男性。此种骨折与年龄及骨质疏松的程度成正比。
伤后常卧床不起，易发生肺炎、压疮和静脉炎等并发症。
骨折后第 1 年内的死亡率高达 20% ~ 25%，存活者中超过 50% 的患者会留有不同程度的残疾。根据临床表现和影像学可明确诊断。
髋部骨折的特点：
②骨坏死率及不愈合率高：
股骨颈囊内骨折由于解剖上的原因，骨折部位承受的扭转及剪切应力大，影响骨折复位的稳定性；又由于股骨头血供的特殊性，骨折不愈合率高；骨折后股骨头缺血，还可造成股骨头缺血坏死，其发生率约为 20%～40%。
③致畸致残率高：
髋部转子间骨折常留有髋内翻、下肢外旋、缩短等畸形，从而影响下肢功能，其发生率高达 50%。
④康复缓慢：
高龄患者由于体能恢复差，对康复和护理有较高的要求。
因为以上特点，髋部骨折的治疗不仅是对骨折本身的治疗，还应针对并发症和伴随疾病进行处理。
髋部骨折治疗目的：
1、股骨颈骨折
股骨颈骨折常采用 Garden 分型评估骨折的稳定性和移位程度。
老年骨质疏松性股骨颈骨折推荐无手术禁忌尽早手术治疗，包括闭合或切开复位内固定术、人工关节置换术等。
对于骨折移位不明显的稳定型骨折或合并内科疾病无法耐受手术者，可以酌情采用外固定架或非手术治疗。
①对于年龄 <65 岁的患者：
应首选闭合复位内固定，如果复位不满意，则辅助切开复位内固定术，内固定的方式多选择 3 枚空心螺钉。
而对于 Pauwels 角过大或基底型骨折等极度不稳定的患者，可以选择动力髋螺钉，同时应用一枚空心螺钉防止旋转。
②对于年龄在 65-75 岁之间的患者：
如果骨质良好，且伤前活动良好，也可以先行闭合复位内固定术。
如果骨质疏松，则应行关节置换；
预期寿命较长、伤前活动良好者，或者合并髋关节疾病者，行全髋关节置换术；
预期寿命较短、伤前活动较差者，可行股骨头置换术。
③对于年龄在 75 岁以上的患者：
采取关节置换术，大多采取单极或双极股骨头置换。对于病理性骨折，可采取关节置换术。
2、粗隆间骨折治疗
股骨转子间骨折通常常采用 Evans 分型和 AO 分型。
如患者无手术禁忌，建议早期行手术治疗。主要治疗手段为闭合或有限切开复位内固定，内固定方式有髓内（PFNA、Intertan）和髓外固定，从生物力学角度，髓内固定更具优势。
人工髋关节置换不作为转子间骨折的常规治疗方法，仅当作一种补充手段。
桡骨远端骨折
桡骨远端以骨松质为主，明显受骨质疏松症的影响。发病年龄自 45 岁开始，50～65 岁发病率剧增，65 岁以后降低，女性多于男性。
此种骨折，闭经影响较增龄影响更明显。直接暴力和间接暴力均可造成桡骨远端骨折，但多为间接暴力所致。
骨折后出现腕关节上方明显肿胀、疼痛，桡骨远端压痛明显，有纵向叩击痛，腕关节活动功能部分或完全丧失，手指作握拳动作时疼痛加重，有移位的骨折常有典型的畸形。
1、保守治疗
治疗方法一般采用手法复位，可用夹板或石膏固定或外固定器固定。
手法复位技巧：
通常采取闭合手法复位。首先背伸腕关节，向远端牵引，随后用拇指挤压远端骨折块的背侧，持续加压及牵引下慢慢伸直腕关节。
2、手术治疗
手术目的：
恢复关节面的平整及相邻关节面的吻合关系，重建关节的稳定性以及恢复无痛且功能良好的腕关节。
手术指征：
开放性骨折；
骨折合并间室综合征；
合并神经血管或（和）肌腱损伤；
双侧骨折；
桡腕关节骨折脱位；
关节面的压缩性骨折；
掌侧和背侧剪力骨折；
掌侧弯曲力骨折；
背侧弯曲力骨折，复位后再移位且对功能要求高的患者；
手法复位后桡骨短缩超过 3 mm；
侧位 X 线片示背侧成角超过 10°；
关节面台阶超过 2 mm；
手法复位不满意者可采用手术治疗。
手术方法可根据骨折的具体情况选择，包括经皮撬拨复位克氏针内固定、外固定支架固定、切开复位钢板内固定等。
肱骨近端骨折
肱骨近端骨折常用的分型是 Neer 分型。
肱骨近端骨质疏松性骨折，因骨质条件欠佳而常导致复位和固定困难，尤其是粉碎性骨折，可出现肱骨头坏死、肩关节脱位或半脱位，严重影响关节功能。
临床可根据 X 线检查判断骨折类型，通过 CT 扫描明确主要骨块移位及压缩程度，而 MRI 则有助于判断肩袖损伤。
1、保守治疗
80%～85% 的肱骨近端骨折为无移位或轻度移位的骨折，可通过非手术治疗获得满意的效果。还包括那些患有多种疾病，不能耐受麻醉或手术的体弱病人。
对于伴有骨质疏松的 75 岁以上、对功能要求较低的移位型骨折患者，同样也应该选择保守治疗。保守治疗方法为颈腕吊带悬吊、贴胸位绷带固定或肩部外展架等。
2、手术治疗
手术指征包括：
移位型骨折（根据 Neer 定义：骨折块之间移位 > 1 cm 或成角 > 45°）；
头劈裂型骨折；
伴随神经血管损伤；
开放性骨折；
内侧铰链中断的不稳定性骨折；
浮肩；
多发创伤；
难以复位的骨折脱位。
手术治疗方式：
闭合复位经皮穿针固定；切开复位内固定；髓内钉内固定；肱骨头置换等
围手术期康复与并发症预防
对于脊柱和髋部骨折，在内固定或关节置换术基础上，应鼓励患者在医护人员的指导下尽早坐起和站起，以缩短卧床时间，减少卧床相关并发症的发生。
髋部骨折术后宜循序渐进地进行关节功能的主动活动和被动运动，尤其是患肢主动活动。
采用髓内固定或关节置换的患者，术后可尽早尝试患肢部分负重；
采用锁定钢板等髓外固定技术的患者，患肢下地负重时间需适当推迟；
关节置换术后早期，应根据采用的手术入路，适当限制关节活动范围；
椎体成形术后 12 h，患者可尝试坐起，24 h 后可尝试站立，腰背部肌肉力量训练和平衡训练有助于加速患者恢复。
桡骨远端骨折内固定术后或拆除外固定后，应重视关节活动度、肌肉力量等康复训练。
肩关节骨折后的康复训练通常由被动运动开始，可在上肢吊带或外展架上行前屈、外旋运动，待疼痛缓解后，逐步开始行主动肌力锻炼和关节活动度训练等。
围手术期后的康复措施主要包括运动康复、物理疗法和个性化的康复辅具，这些康复措施有助于改善骨折后残留的肢体疼痛、肿胀及功能障碍，增加骨强度，改善肢体协调性以避免跌倒，提高患者生活质量。
小结
总之，对于骨质疏松骨折，除了治疗骨折、功能锻炼外，抗骨质疏松治疗一定要贯穿整个骨质疏松骨折的全过程。
作者：孙小六；排版：景胜杰
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