Neer Ⅱ型锁骨远端骨折手术治疗方法及其并发症的研究进展

作者：于召龙，俞超

锁骨远端骨折（锁骨外侧1/3骨折）是锁骨骨折的常见类型，约占锁骨骨折的25%，多见于中青年及老年人群，以男性为主。锁骨远端骨折最常见的损伤机制是直接暴力，如高处坠落、交通事故以及运动损伤，少部分患者见于间接暴力，如摔倒时手部外展撑地引起的骨折。

锁骨远端结构复杂，通过肩锁关节囊、肩锁韧带以及喙锁韧带维持其稳定性，其中喙锁韧带由斜方韧带和锥形韧带组成。基于复杂的解剖结构和损伤机制，Neer教授将锁骨远端骨折分为5类，其中将骨折发生在锥形韧带内侧定义为Neer ⅡA型骨折，而将骨折发生在喙锁韧带中间且锥形韧带断裂定义为Neer ⅡB型骨折。特别是Neer ⅡB型骨折且锥形韧带断裂时，在斜方肌牵拉力作用下近端骨折块向上后方移位，而远端骨折块在上肢重力作用下向内下方移位，骨折通常不稳定。无移位或移位<5mm的锁骨远端骨折可选择非手术治疗，一般采用肩肘固定带悬吊或8字形绷带固定患肢，骨折2周后可被动活动患侧肩关节（如钟摆运动），3~4周后可在疼痛耐受范围内主动活动，6周后不持重或无对抗力作用下最大范围功能锻炼，明确骨折愈合后尽早恢复日常生活及体力活动。

对于Neer Ⅱ型锁骨远端骨折，非手术治疗后骨折移位的风险较高，而且存在骨折不愈合风险，因此年轻患者需要定期通过影像学检查确定骨折愈合情况，必要时二期手术；而高龄患者对肩关节功能要求较低，通过非手术治疗一般能获得较为满意的结果。对于移位超过5mm或伴有蝶形骨块的Neer Ⅱ型锁骨远端骨折，骨折往往同时累及锁骨远端及锥形韧带，临床上一般推荐采用手术方式治疗，手术方案有很多种，比如维持骨折稳定性的克氏针张力带内固定及Knowles针内固定、锁骨钩钢板内固定、解剖型锁定钢板内固定等；有学者认为喙锁间的固定对于维持锁骨远端垂直稳定性至关重要，目前喙锁间固定或韧带重建常采用喙锁螺钉内固定、缝线或带线锚钉内固定、Endobutton带袢钢板内固定以及关节镜辅助技术等。然而Neer Ⅱ型锁骨远端骨折内固定手术也存在一些并发症，因此在改进内固定方式的同时减少并发症的发生是此类骨折治疗的主要目标。笔者就Neer Ⅱ型锁骨远端骨折手术治疗方法及其并发症分析的研究进展作一综述，报道如下。

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克氏针张力带内固定

克氏针张力带内固定较早应用于治疗Neer Ⅱ型锁骨远端骨折，有学者认为此类手术具有切口小、操作简单、骨折愈合率高以及治疗费用较低的优点，不稳定锁骨远端骨折采用克氏针张力带内固定较非手术治疗更具优势。但是有许多学者不推荐采用克氏针张力带内固定治疗锁骨远端骨折。Uit⁃tenbogaard等研究发现Neer Ⅱ型锁骨远端骨折克氏针张力带内固定失效（包括移位、滑脱、断裂等）的发生率为62%，其中30%患者需进行二期翻修手术。克氏针张力带内固定治疗Neer Ⅱ型锁骨远端骨折需穿透肩锁关节，容易导致关节僵硬，而且患者出现术后功能恢复不佳的概率也较高。Lyons等认为克氏针张力带内固定失效时存在较严重的风险，如克氏针穿入胸部脏器。目前克氏针张力带内固定术已较少应用于治疗Neer Ⅱ型锁骨远端骨折。Knowles针凭借其特殊的螺纹结构在一定程度上弥补了克氏针的不足，但是容易引起肩锁关节退行性改变，而且同样存在内固定失效的情况。

02

锁骨钩钢板内固定

锁骨钩钢板内固定主要通过在肩峰与锁骨端间发挥杠杆作用以维持锁骨远端骨折的稳定性，操作简单而且固定效果较好，有利于患者早期功能锻炼。Zhang等认为锁骨钩钢板内固定可以保证锁骨远端骨折较高的骨折愈合率（93.3%)，研究发现骨折愈合时间平均约为3.5个月，末次随访Constant-Murley评分为93.3分。Garlich等在一项生物力学研究中发现锁骨钩钢板内固定可提供维持锁骨远端骨折复位的力学稳定性，因此锁骨钩钢板在临床中被广泛应用。但是锁骨钩钢板内固定引起的相关并发症也较多，比如内固定物刺激、肩峰撞击、肩袖损伤以及应力性骨折等。由于锁骨钩钢板远端位于肩峰下，导致肩峰下间隙变窄，若钢板远端插入肩峰下关节囊则更容易引起肩峰撞击，而且对周围软组织产生刺激进而引起患侧肩部疼痛不适及活动受限。如果锁骨钩钢板远端在肩峰下随着肩关节活动而产生微动，进而刺激冈上肌腱，最终可能引起肩袖损伤。锁骨钩钢板内固定导致的锁骨应力性骨折在临床上较少见，应力性骨折可能发生于应力遮挡与骨邻近处，因此处应力遮挡作用导致局部骨质薄弱。临床上在明确锁骨远端骨折愈合后一般建议尽早将锁骨钩钢板取出以减少相关并发症的发生，但是取出内固定物时也存在切口感染、医源性骨折等风险，此亦成为锁骨钩钢板应用的争议点。

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锁定钢板内固定

越来越多的学者认为锁定钢板内固定治疗Neer Ⅱ型锁骨远端骨折更具优势，特别是多向螺钉可通过多角度维持骨折稳定性，而且不会产生类似锁骨钩钢板内固定引起的肩峰刺激症状。目前锁骨远端骨折常用的锁定钢板主要包括桡骨远端钢板和锁骨远端解剖型锁定钢板。Schliemann等研究发现桡骨远端钢板可以很好地贴伏于骨折端，骨折愈合时间为6~10周，通过影像学评估发现喙锁间隙可恢复正常（术前为21mm，末次随访为12mm)，Constant-Murley评分为93.5分。除此之外，桡骨远端钢板在提供骨折稳定性的同时增加了抗疲劳性，可以促进患者术后早期功能恢复，具有良好的临床疗效。同时锁定钢板也在不断改进，如Beliën等采用3D打印技术将锁定钢板参照3D模型预弯以便更好地固定骨折端获得良好的疗效。锁定钢板内固定治疗锁骨远端骨折的相关并发症报道较少，Schliemann等随访发现3例出现喙锁韧带骨化。对于粉碎性或合并骨质疏松的锁骨远端骨折，桡骨远端钢板和锁骨远端解剖型锁定钢板的应用则受到限制，钢板远端的螺钉无法提供足够的把持力以维持骨折稳定性。基于此，有学者将锁骨远端解剖型锁定钢板改良为带有环抱装置的锁定钢板，适用于锁骨远端粉碎性骨折的固定，但是在放置环抱装置时通常需要剥离较多的软组织，该操作可能影响锁骨远端骨折部位的血运。

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喙锁间固定与韧带重建

1、喙锁螺钉固定：

喙锁螺钉除了应用于治疗肩锁关节脱位外，也有学者将其应用于治疗不稳定锁骨远端骨折。Ballmer等研究发现喙锁螺钉通过间接固定骨折的方式治疗简单锁骨远端骨折具有较好的效果，而且在操作中可以避免过度剥离骨膜等软组织。但是喙突内侧有臂丛神经、腋动静脉及其分支走行，喙锁螺钉在穿过喙突时存在损伤神经、血管的风险。同时，喙锁螺钉在一定程度上限制肩胛骨与锁骨间的相对运动，在螺钉部位易形成应力集中导致螺钉松动、退出和断裂。在锁骨远端骨折愈合后或内固定失效时，同样需二次手术取出喙锁螺钉，目前临床上该方法已较少应用。

2、缝线或带线锚钉内固定：

考虑大多数骨折内固定装置在体内可能产生刺激症状以及需要二次手术将其取出，因此So⁃liman等选择5号爱惜邦缝线内固定治疗Neer Ⅱ型锁骨远端骨折，操作时主要通过8字形环扎固定骨折块并且穿过喙突将其与锁骨远端固定，对于撕裂的喙锁韧带则采用2号爱惜邦缝线缝合。Soliman等在随访中发现骨折愈合时间平均18.23周，末次随访时患者Constant-Murley评分为96.07分，仅1例出现骨折不愈合。因此，爱惜邦缝线内固定治疗Neer Ⅱ型锁骨远端骨折可取得良好的疗效，但是需满足以下几个条件：

①锁骨远端骨折为简单骨折或骨折线可通过环扎固定；

②喙突结构完整；

③术中可辨认喙锁韧带并缝合修复。

带线锚钉内固定作为一种微创内固定方式也被广泛应用，Laux等将锚钉和尾线分别用于固定喙突和锁骨远端骨折块，在重建喙锁韧带的同时可以固定锁骨远端骨折，并且维持正常的喙锁间隙（术前为21mm，术后为11mm)，长期随访疗效满意。缝线或带线锚钉具有不累及肩锁关节且无需二次手术取出内固定物的优势，但是也有术后骨折不愈合的相关报道，而且相应的生物力学研究较少，因此目前尚无明确证据证明其可以提供骨折内固定的有效强度。单纯通过缝线或带线锚钉重建喙锁韧带无法提供骨折愈合及早期功能锻炼所需的刚性固定，而且存在骨折复位丢失或再次移位的风险。

3、Endobutton带袢钢板内固定：

力学研究发现Endobutton线圈刚度（142N)与喙锁韧带相近，而其强度（1063N)则超过喙锁韧带的2倍。更为重要的是，Endobutton线圈在循环荷载条件下的耐蠕变性能较好，在250N的荷载作用下经过4500次循环其长度变化仅为1.3mm。因此，Endobutton带袢钢板被认为是喙锁韧带重建的理想替代品。Struhl等采用双Endobutton带袢钢板内固定不稳定锁骨远端骨折，通过间接方式维持骨折复位，术后Constant-Murley评分为（93.2±10.1)分，仅1例出现切口并发症，无内固定物刺激及翻修手术的报道。笔者认为单纯采用Endobutton带袢钢板内固定治疗肩锁关节脱位更具优势，对于Neer Ⅱ型锁骨远端骨折，Endobutton带袢钢板无法固定骨折块且无法维持锁骨远端水平面的稳定性，可能发生缝合线断裂、钛板移位等情况。因此，不建议单纯采用Endobutton带袢钢板内固定治疗不稳定Neer Ⅱ型锁骨远端骨折，而采用骨折内固定联合喙锁韧带修复或重建逐渐成为主流治疗方式。

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锁骨远端骨折内固定联合喙锁韧带修复或重建

基于锁骨远端解剖结构的复杂性以及生物力学的特殊性，学者们对锁骨远端骨折的发生机制和并发症认识不断加深，骨折内固定联合喙锁韧带修复或重建是Neer Ⅱ型锁骨远端骨折的首要治疗原则。Hohmann等采用桡骨远端锁定钢板联合TightRope内固定治疗Neer Ⅱ型锁骨远端骨折，骨折愈合时间平均6.3周，术后1年Constant-Murley评分为（95.6±4.8)分，而且术后患侧肢体功能恢复良好。Perskin等发现Neer ⅡB型锁骨远端骨折经锁定钢板联合SutureTape内固定治疗后骨折愈合率达到96%，而且喙锁间隙也恢复正常范围（术前为22.3mm，末次随访为12.5mm)，患侧肢体前伸活动度平均168°，外旋活动度平均57°，可内旋活动至T7椎体水平，出现1例切口感染和1例骨折不愈合。Neer ⅡB型锁骨远端骨折有一种新的治疗方式，即采用微型钢板联合Endobutton带袢钢板内固定技术。微型钢板在避免过度破坏骨折周围血运的同时可以在一定程度上为骨折提供坚强固定，而Endobutton带袢钢板则是重建喙锁韧带较为理想的材料。微型钢板联合Endobutton带袢钢板内固定技术可作为治疗Neer ⅡB型锁骨远端骨折的另一选择，但是该方式缺乏多中心研究，而且生物力学研究也有待进一步探讨。

随着关节镜技术的不断发展，亦有学者将其应用于锁骨远端骨折的治疗。采用锁骨钩钢板内固定治疗锁骨远端骨折时可通过30°关节镜辅助技术评估肩峰撞击及肩袖损伤情况，进而减少手术相关并发症的发生。Kapicioglu等采用关节镜技术辅助Endobutton带袢钢板内固定治疗锁骨远端骨折，通过关节镜技术可提高建立骨道和Endobutton带袢钢板放置的准确性，而且无相关并发症发生。采用关节镜技术治疗锁骨远端骨折时，如果术中发现肩袖损伤、肩胛盂前下方撕脱损伤（Bankart损伤)、肩胛盂缘上唇自前向后的撕脱损伤（SLAP损伤)可一期修复。但是锁骨远端骨折合并上述损伤时是否需要同期治疗尚无定论，而且关节镜操作对术者的技术要求较高，学习周期也较长。

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总结与展望

Neer Ⅱ型锁骨远端骨折相对复杂，稳定骨折可采用非手术治疗，而不稳定骨折采用非手术治疗容易发生骨折不愈合，影响肢体功能活动，因此内固定手术成为不稳定Neer Ⅱ型锁骨远端骨折的主要治疗方法。目前有多种手术方式应用于NeerⅡ型锁骨远端骨折的治疗，但往往存在相应的并发症发生，而且大多数研究缺乏多中心、大样本随机对照研究，因此在治疗方式的选择上尚无确切定论。骨科医师需要充分了解锁骨远端的解剖结构、生物力学因素、骨折机制以及手术相关并发症，综合评估后制定详细的治疗方案，在减少手术相关并发症的同时进一步提高治疗效果，这对于Neer Ⅱ型锁骨远端骨折的治疗具有重要意义。

引用格式：于召龙，俞超。NeerⅡ型锁骨远端骨折手术治疗方法及其并发症的研究进展[J]。中国骨与关节损伤杂志，2023，38（01):108-111

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