手的小关节均为屈戊关节。掌指关节（MCP）具有杵臼结构，而近侧指间关节（PIP）和远侧指间关节（DIP）具有球窝形状。其稳定性取决于关节的轮廓、侧副韧带和掌板。掌板在侧面有坚强的附着，但远端菲薄。
图 24-2 侧副韧带有索状的背侧部分和扇形的掌侧部分
图 24-3 掌骨头部的形状是偏心的
这就形成了一个凸轮效应，使副韧带在屈曲时比在伸直时更加紧绷（从A到A1的距离小于从A到A2的距离）
图 24-4 关于掌指关节和指间关节的结构
突然的屈曲暴力作用于 DIP 关节，可将伸肌腱从远节指骨撕裂，伴或不伴骨折片。大的骨折块若涉及关节面＞30%，远节指骨有向掌侧半脱位的风险。 图 24-5 锤状指 软组织（伸肌腱末端撕裂）锤状指（上图）和骨性锤状指（下图） （1）评估 检查可见疼痛、肿胀和远侧指间关节下垂指。X线片提示 DIP 关节屈曲畸形、可能有附着于伸肌腱止点的骨折块。远端指骨的掌侧半脱位可伴随骨折，尤其是骨折片很大时。 （2）锤状指的分型 Ⅰ型：包括闭合损伤或钝性损伤，肌腱的连续性损伤，伴或不伴小的骨折片。 Ⅱ型：涉及在DIP关节平面或其近端的撕裂，肌腱的连续性损伤。 Ⅲ型：涉及深部磨损，有皮肤、皮下组织、腱性组织缺损。 Ⅳ型：涉及儿童的骨骺骨折，过度屈曲损伤设计20%~ 50%的关节面骨折，或过伸损伤并涉及关节面通常＞50% 的骨折，并末节指骨早期或后期向掌侧半脱位。 （3）治疗 非手术治疗：锤状指损份的小骨折片涉及关节面＜30%或移位≥2mm 时，推荐用夹板或石膏固定。将锤状指全天固定于伸直位6周，接着仅夜间固定4周（图24-6）。 手术治疗：锤状指畸形且骨折片涉及关节面 ＞30%，移位＞2mm 或合并远节指骨掌侧半脱位时需手术治疗。DIP 关节掌侧半脱位是绝对的手术指征。建议骨折切开复位内固定（ORIF）纠正 DIP 关节的掌侧半脱位，并用纵行克氏针固定远侧指间关节于过伸位（图 24-7)。根据需要进行肌腱的修复。使用拉出纽扣技术可能导致皮肤腐烂（纽扣的下方)。用缝合锚固定可能更可取。 图 24-6 远侧指间关节锤状指损伤用夹板伸直位固定 利用三点固定原则在指背与夹板间填充（箭头位置）
图 24-7 A. × 线片显示骨止点撕脱的锤状指；B.术后× 线片显示使用缝合锚和克氏针固定牢靠
（4）并发症
并发症包括永久性的锤状指畸形、继发鹅颈畸形（图 24-8），以及关节不匹配或掌侧半脱位导致的远侧指间关节创伤性关节炎 。
图 24-8 鹅颈畸形：侧索向背侧半脱位
过伸暴力作用于指尖可导致掌板和侧副韧带断裂，而深部的肌腱保持完整。由于皮肤被牢固地约束于下面的骨骼，这些损伤经常合并掌侧软组织的撕裂（64%的病例)。
（1）评估
临床检查：远侧指间关节可有压痛及畸形。患者不能弯曲或伸直关节。
影像学检查：在手法复位前需摄正位和侧位X线片。脱位通常是向背侧，很少向侧面脱位。是否合并撕脱骨折应明确。
（2）分型
包括闭合脱位、开放脱位、骨折脱位。
(3）治疗
闭合复位：轻柔的闭合复位术应在掌部阻滞麻醉下进行。未节指骨牵引后越过指骨髁复位。虽然再脱位的趋势很小，但复位后其稳定性需再评估。复位后X线片可证实关节复位、无合并骨折。短期固定（10～14天）通常就足够了。对开放伤在复位前应进行彻底的冲洗和清创。
手术治疗：掌板的嵌入、指深屈肌健的嵌入、移位的骨软骨骨折块可导致远侧指间关节不可复性。在这些情况下，有必要行切开复位提出卡入的掌板、籽骨或骨折块。深肌腱的嵌入意味着至少有一条侧副韧带破裂，并且在这种情况下，固定应持续3周。
（4）并发症
包括创伤后僵硬、复发性不稳定、创伤性关节炎、感染（化脈性关节炎和骨髓炎）。
外展或内收暴力施加于伸直的手指，可导致 PIP 关节桡侧副韧带或尺侧副韧带的撕裂。桡侧副韧带比尺侧副韧带损伤更常见。
（1）诊断
临床检查可触及损伤部位的明确压痛点。韧带断裂通常发生在近节指骨平面，相对少见于韧带的中部。应力试验应在关节伸直或屈曲20° 进行。缺乏坚强的止点可诊断完全撕裂。正位应力X线片见成角＞20° 也可诊断完全撕裂。小的骨折片可见于侧副韧带起点。数码照片可以更容易检查。
（2）治疗
非手术治疗：部分撕裂和大多数的完全撕裂可以用静态夹板固定 7～14 天，随后用胶带固定到邻指3周。主动运动从一开始就鼓励进行。深层瘢痕组织形成常会后遗关节不适和侧副物带增厚，可持续3~6个月。
手术治疗：手术适应证包括软组织嵌入的影像学证据、移位的指骨髁骨折、3周静态夹板固定后的持续不稳定。对示指的桡侧副韧带手术则很必要，以恢复侧副韧带的强度。
PIP关节过伸位损伤可能导致掌板从中问指骨撕裂，伴或不件骨折块。
（1）诊断
临床检查：近侧指问关节梭形肿胀，伴掌板体表的明显压痛点。
影像学检查：侧位X线片上可显示位于中间指骨基底部的小撕脱骨折片，通常小于关节面的 10%。近侧指间关节通常是复位的，没有半脱位。
（2）治疗
闭合治疗是有指征的。稳定的损伤用背侧夹板固定于屈曲 20° 位1周，随后在胶布保护下关节主动活动。
（3）并发症
包括创伤后屈曲挛缩、疼痛与运动范围受限，后期鹅颈畸形。
PIP关节背侧脱位是手部最常发生的关节损伤之一。PIP关节过伸，暴力使手指反向移位，导致中节指骨背侧脱位，累及近节指骨，撕裂掌板。
（1）诊断
临床检查：脱位通常导致手指具有明显的畸形，除非它已经被教练或旁观者复位。过伸应力试验用来确定剩余不稳定。单纯的背侧脱位可能预示侧副韧带的稳定。
影像学检查：X线片表明近侧指间关节脱位 (图24-9)。可见从中间指骨撕下的一个小的撕脱骨折块，可分辨掌板的远端位置。
（2）治疗
纵向牵引闭合复位在掌部神经阻滞麻醉下进行。大多数背侧脱位可能比较容易复位。对稳定的复位，胶带保护下屈伸活动可早期开始。持续3~6周。不大稳定的损伤可能需要延长阻挡夹板固定3周，防止最后20°的伸直。如果掌侧骨折片含有舍掌侧关节面的15%以 上，手术干预是必要的。开放性脱位应在手术室彻底冲洗，如果有必要可延长皮肤原伤口。手指的旋转畸形可能表明中节指骨髁滞留侧索和中央束之问。这种情况往往是闭合牵引不可复位的，并且需要切开复位、修复伸肌结构。
（3）并发症
包括创伤后屈曲挛缩、间隙太宽畸形和过伸不稳定。
中央束损伤后卡压于近节指骨。
（1）诊断
临床检查：畸形和活动受限通常是显而易见的。如果关节已经自发地复位，中节指骨抗阻力主动伸直障碍提示中央束破裂。如果侧索或中央束滞留于近节指骨头下方，则可能发生不可复性脱位。
影像学检查：X线片可显示近侧指间关节掌侧脱位（见图 24-9)。可见一个小的撕脱骨折在中间指骨的背侧，由中央束撕裂卡压所致。
图 24-9 近侧指间关节脱位
A.背侧脱位（最常见）常可闭合复位，粘贴胶带处理。若伸直时复位丢失则需背伸阻挡夹板固定；B.掌侧脱位（罕见） 需手术修复伸肌腱中央束
（2）治疗
可纵向牵引和屈曲MCP 及PIP关节试行闭合复位。复位后测试中央束的稳定性和强度。如果中央束是完整的，短时间固定之后可以进行有限运动范围的功能锻炼。中央束破裂必须用静力夹板固定伸直位6周或开放手术修复破坏的中央束装置。
(3）并发症
包括伸直挛缩、PIP 或 DIP 关节僵硬、进展性 Boutonniere 崎形。中央束断裂漏诊可致进行性伸直结构损伤掌侧半脱位，结果导致 Boutonniore 畸形（图 24-10)。整体不稳定是另一种并发症。
图24-10 中央束损伤如不进行治疗，可导致侧索向掌侧移位和 Boutonniere 畸形。近侧指间关节掌侧脱位虽然少见，也可导致中央束损伤。只要患者能主动伸直近侧指间 关节在完全伸直的 30°以内，可用夹板固定近侧指间关节（不包括远侧指间关节）于伸直位，并鼓励患者被动屈曲远侧指间关节，这是治疗急性中央束损伤的正确方法
过伸、压缩、剪切暴力可能发生 pilon 骨折脱位。这些损伤是最易致残的PIP 关节损伤。
（1）诊断
临床检查：可见肿胀、疼痛、活动受限，常无严重畸形。这种损伤通常误诊为扭伤。
影像学检查：X线评估势在必行。在以损伤关节为中心的侧位X线片中，可见关节内骨折片。随着中间指骨背侧半脱位的严重程度，骨块大小从一小片至占关节表面达 50%变化。近侧指间关节屈曲位的侧位 X 线片有助于评估是否会再脱位。
(2)治疗
有效的治疗方式包括背伸位夹板固定、骨牵引、 切开复位内固定术和掌板成形术。
闭合复位治疗：屈曲稳定的 PIP 关节可用背侧伸直位夹板进行处理。允许自主屈曲，4周后方允许逐步伸直活动。骨折块占关节面＜30%的也非常适合这种方法。
手术治疗
①切开复位内固定：大骨折块累及关节面 50% 以上可予以外科手术修复，用拔出钢丝、克氏针或加压螺钉固定。Pilon 骨折合并关节面压缩需拾高、植骨克氏针固定。
②掌板成形术：粉碎性骨折需要切除掌侧骨片，掌板前移至中节指骨来重获稳定，重塑破坏的关节面。
③骨牵引：对极度粉碎的骨折，可能没有别的选择，只能持续纵向牵引直到骨折成形。
④并发症：包括复发性脱位、关节活动受限 （在半脱位的近侧指间关节的铰链运动）和创伤后关节炎。
拇指掌指关节尺侧副韧带损伤也被称为猎场看守人拇指或滑雪杖拇指。掌指关节强有力的尺侧副韧带对有效地侧捏关节至关重要。
（1）评估
临床检查：在MCP 关节尺侧面可及压痛。若明显的发胀可提示 Stener 损伤（拇内收肌腱膜卡压于尺侧副韧带撕裂端和近节指骨之间)。尺侧副韧带桡侧应力试验应与健侧拇指进行比较。稍屈曲时测试的是固有侧副韧带，伸直时测试的是掌侧副韧带。在屈曲和伸直位同时测得止点松弛，则可确认韧带完全撕裂并关节不稳定。临床检查前需先行数码摄片检查。
影像学检查：应力试验前应进行拇指摄X线片检查看是否伴随骨折。应力位X线片见掌指关节张开＞35°表示韧带完全撕裂（图 24-11)。
图24-11 第一掌指关节尺侧副韧带的应力试验表明拇指 在第一掌指关节明显桡偏并成角（正如这张应力位 X 线片 所示）
（2）治疗
非手术治疗：尺侧副韧带部分撕裂、止点完整、应力试验中张开＜35°的可以用石膏固定，或用功能支具维持掌指关节轻度屈曲位3～4周。
手术治疗：尺侧副韧带完全撕裂联合 MCP 关节不稳定（应力试验张开＞35° ）或有移位的骨折块，需要手术来重新使尺侧副韧带附着。在这些情况下，通常存在Stener损伤，非手术治疗不会愈合至近节指骨。手术修复韧带可通过缝合锚或拔出钢丝来实现。尺侧副韧带慢性损伤需要韧带重建或将拇收肌腱前移至近节指骨。
（3）并发症
包括伴随疼痛的残余不稳定、侧捏力量滅弱、MCP 关节掌侧半脱位和晚期关节炎的变化。
拇指掌指关节桡侧副韧带损伤不太常见。但经常会漏诊，所以治疗可能会延误。
（1）评估
临床检查：可触及拇指 MCP 关节的桡侧肿胀和压痛。应力试验可引出疼痛或证实关节的桡侧张开。掌侧半脱位通常并发于拇指 MCP 关节桡侧副韧带损伤。
影像学检查：拇指两个位置的X线片被用来评估相关骨折。来自掌骨的小骨软骨骨折块通常能显示出来。
（2）治疗
石膏固定：几乎所有的桡侧副韧带损伤一旦确诊，都需用管形石膏或拇指人字夹板固定4~6周。管形石膏需预防 MCP 关节掌侧半脱位。
手术治疗：如果 MCP 关节不稳定或有掌侧半脱位，则需手术修复桡侧副韧带。韧带通常从掌骨头折裂，需要用缝合锚或拔出钢丝修复。
（3）并发症
与拇指 MCP 尺侧副韧带损伤所列的相同。
暴力作用于指璞，可导致手指掌指关节桡侧副韧带或尺侧副韧带损伤。掌指关节侧副韧带通常在近节指骨附着处断裂，有时包含一撕脱骨片。
(1）诊断
临床检查：在两掌骨头之间的指璞可见轻微肿胀。局部压痛可证实损伤的部位。掌指关节轻柔的应力试验，在伸直或屈曲位时可诱发疼痈或表现出不稳。
影像学检查：X线片可显示从掌骨头部撕脱的小骨块。
（2）治疗
非手术治疗：大多数手指侧副韧带损伤可用非手术治疗处理。推荐使用手指粘贴胶带保护 MCP 关节的副韧带，对不稳定损伤可间断使用夹板固定掌指关节在屈曲 50°以上位置。预期3个月以上可以缓慢改善症状。
手术治疗：手术治疗适用于撕脱骨折涉及关节面的 20%或移位＞2mm 的患者。手术修复的相对适应证包括示指或小指的桡侧副韧带损伤。
（3）并发症
包括不稳、松弛、无力或疼痛。比起不稳定，慢性疼痛和继发粘连是更常见的后遗症，因此建议应用静态夹板周定应不超过3周。伸直挛缩也可发生。
MCP 关节脱位最常发生向背侧脱位，最常见于示指、拇指和小指。背侧脱位可能简单（可复位）或复杂（不可复位）。
（1）评估
单纯脱位：可见掌指关节处于过伸位且有明显畸形。X线片显示近端指骨位于掌骨头的背侧过伸 60°~ 90° 位置。
复杂脱位（图 24-12）：畸形并不明显，关节仅稍微过伸。一个常见的发现是在远端掌横纹处有皮肤凹陷（皱褶）。X线片显示出近节指骨和掌骨近平行排列。若在增宽的掌指关节间隙中出现籽骨表明卡入人其中。
图24-12 掌指关节的复杂背侧脱位
图示说明掌板如何向背侧移位，并阻挡背侧脱位之掌指关节的红位；B临床照片说明手等皮肤的皱褶（箭头处）：C.X线片显示籽骨卡入增宽的掌指关节间隙
（2）治疗
简单脱位：应进行轻柔闭合复位，先过伸掌指关节，然后将近节指骨推入掌骨头前方。应避免直接纵向牵引，因为这样可能会使简单脱位变成复杂脱位。
复杂脱位：闭合复位可以尝试一次，但最复杂的脱位需要在手术室切开复位。开放复位可以通过背侧人入路或掌侧入路来实现，并且需要拉出嵌入的掌板。掌侧人路时可见桡侧指神经跨在示指掌骨头上，或尺侧指神经跨在小指掌骨头上。如有需要，可将掌板纵行劈开来协助关节复位。背侧人入路可免骨折。复位后，该MCP 关节通常是稳定的，并允许在粘贴胶带保护下主动屈伸锻炼。
（3）并发症
可包括指神经损伤、关节僵硬和关节炎（如果合并掌骨头骨折)。
第二、第三、第四腕掌关节是稳定的关节，仅允许轻微滑移运动，被归类为微动关节。第五腕掌关节有更大的活动度，它类似于第一腕掌关节。作为鞍状关节，第五掌腕关节不仅可滑移，而且还可旋转运动，以允许其可以对拇指活动。况掌关节靠很强的掌骨间韧带和腕掌等韧带维持关节背侧和掌侧面的稳定。腕掌关节骨折脱位需严重的暴力。脱位一般向背侧（除非暴力从背侧直接作用，使腕掌关节向掌侧脱位）。掌侧脱位较背侧脱位罕见，但由于第五腕掌关节活动度增加，所以在第五腕掌关节掌侧脱位相对常见一些。
1.评估
由于腕掌关节骨结构的重叠，X线片评估损伤非常困难，倘若要准确了解损伤则需要各种角度的X线片。X线片可显示腕掌关节半脱位或脱位（伴或不伴涉及 CMC 关节面的骨折块）（图 24-13)。计算机断层扫描（CT）可显示更难诊断的问题。手的30° 旋前位片可能是必要的，以评估关节表面的对位情况。
图24-13 A. 损伤处 × 线片显示第二和第三腕掌关节脱位；B.将脱位整复并用克氏针固定术后 × 线片
2.治疗
闭合复位一般在纵向军引下较容易、但不能单纯用管形石膏来维持复位。除了用石膏固定外，联合经皮克氏针内固定很有必要。再脱位或不完全复位常发生于第二和第五腕掌关节，是桡侧伸腕长肌腱和尺侧腕伸肌腱牵拉掌骨的结果。因为这些损伤合并不稳和明显的肿胀，所以闭合复位后用石膏固定往往会造成复发。
3.并发症
包括再脱位、疼痛、无力和关节炎。CMC 关节创伤性关节炎可用关节融合术得到有效的治疗。
本文来源：《创伤骨科学精要》，仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
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