前交叉韧带、半月板和骨性力线，三者间存在较为密切的相关性。每一项都可能成为“触发因素”而导致其他两项出现继发性损伤。胫骨平台后倾角异常增大（矢状面力线）可以增加前交叉韧带损伤的易患性；前交叉韧带损伤后，关节不稳定继发内侧半月板后角损伤，进一步出现膝内翻。三者间可以互为因果关系（图4-1）。
图4-1 前交叉韧带-半月板-力线三者相互关系示意
陈旧性前交叉韧带损伤与膝内翻，其病理演变是通过“前交叉韧带损伤-内侧半月板损伤-膝内翻”这一路径形成的，触发因素是前交叉韧带损伤，而膝内翻则是进展阶段。
对于原本力线正常（无先天性膝内翻）的患者，前交叉韧带损伤后长期未得到有效治疗而继发内侧半月板反复损伤直至缺损或手术切除，内侧间隙变窄，最终形成膝内翻（图4-2）。这一过程持续时间较长，通常5～10年。如果能在伤后及时发现韧带损伤并实施有效的重建手术、最大限度保存内侧半月板功能，就能及时阻止恶性循环的发生。
图4-2 力线正常患者前交叉韧带损伤后继发膝内翻的病损路径
对于前交叉韧带损伤、内侧半月板无法保留的情况，医师和患者都应该意识到前交叉韧带重建并非“一站式治疗”，要警惕将来出现内侧室退变、膝内翻的可能性，并嘱患者定期随访。当出现内侧室疼痛时应及时通过MRI观察软骨状况并排查力线，早期实施截骨术不仅会缓解疼痛，还有助于延缓内侧室退变的进展。
临床实践中发现，前交叉韧带损伤合并外侧半月板缺损、外侧室软骨退变同样常见，但继发膝外翻和实施截骨术的指征少于内侧。
对于先天性膝内翻患者的前交叉韧带损伤，更应该注重早期发现膝内翻并及时进行手术修复。多数轻度先天性膝内翻的年轻患者并无临床症状，前交叉韧带损伤成为膝内翻的触发因素，“前交叉韧带损伤-内侧半月板损伤-原有膝内翻加重”这个病损路径的进展速度相比于力线正常者会更快（图4-3）。
图4-3 先天性膝内翻患者前交叉韧带损伤后膝内翻加重的病损路径
陈旧性前交叉韧带损伤、内侧半月板不可修复的先天性膝内翻患者，应更为积极地考虑进行膝内翻矫正手术，同期或分期手术都是可行和合理的。
急性前交叉韧带损伤、内侧半月板不可修复性损伤、先天性膝内翻患者，通常不考虑一期行截骨术，但应向患者交代未来实施截骨术的可能性。
临床中常遇到陈旧性前交叉韧带损伤合并膝内翻患者，其症状包括以下三类：单纯不稳定、不稳定+疼痛、单纯疼痛（图4-4）。
图4-4 陈旧性前交叉韧带损伤合并膝内翻的治疗流程
从临床治疗角度分析，无论是上述哪种类型的症状，膝内翻矫正手术都是值得考虑的，特别是对于年轻或中年患者。即使是单纯不稳定的患者，在进行了韧带重建手术以后，膝内翻矫正手术也可以有效地降低未来内侧室退变的风险。而对于疼痛的患者，纠正力线是要优先考虑的，因为单纯的软组织手术（韧带修补和半月板清理）难以获得长久、满意的减轻疼痛的疗效。
对于以疼痛为主、不稳定不明显、无运动需求的患者（年龄<50岁），治疗的重点已经从解决不稳定转移至缓解疼痛。这种情况下，笔者习惯于进行单纯的截骨手术（同时行关节镜内侧室清理术）；对于有韧带重建指征的患者（年龄<40岁），则进行同期的截骨术及韧带重建手术。这种“一站式”的治疗可以减少患者接受手术的次数。
对于病程较短的前交叉韧带损伤、无疼痛、无软骨退变的年轻患者（年龄<30岁），不提倡进行预防性膝内翻截骨矫正术。但需要提醒的是，对于内侧半月板不可修复性损伤的病例，需要密切观察内侧室的疼痛症状和软骨状况，必要时及时进行截骨手术。
值得注意的是，已经出现膝内翻的前交叉韧带陈旧损伤，半月板多为复合型损伤且组织退变明显，不具备修补性，甚至已经部分或完全缺损，内侧室软骨有不同程度的病变，从小面积的Ⅱ度退变直至广泛的双极软骨缺损。此时，实施截骨术进行内侧室减压、改善力学环境就成为治疗的重点。
综上所述，前交叉韧带损伤合并膝内翻是临床常见的现象，关节镜医师在治疗前交叉韧带和半月板损伤时，要关注已有和继发的力线问题。及时治疗前交叉韧带损伤、最大限度地保护内侧半月板、关注膝内翻患者的运动损伤是防止膝内翻形成或加重的有效手段。从前交叉韧带损伤的全面治疗角度考虑，关节镜医师仍然有必要掌握截骨手术技术。
典型病例
病例1
患者女性，31岁。主因“膝关节疼痛，无不稳定”入院（图4-5）。
该患者不做体育运动，也没有不稳定主诉，因此没有进行前交叉韧带重建。通过截骨术将力线由内侧室转移至相对健康的外侧室，有效地对内侧室进行了减压，缓解了疼痛，延缓了关节退变。
图4-5 前交叉韧带损伤后膝内翻示例
A、B.MRI显示前交叉韧带陈旧性损伤（图A白色箭头所示），内侧室退变，关节间隙狭窄（图B白色箭头所示）；C.X线片显示右膝内侧骨室退变明显；D双下肢全长X线片显示健侧膝（白色箭头）力线正常，无膝内翻；E.关节镜证实内侧室软骨大面积缺损，双极病变，内侧半月板缺损；F.关节镜确认外侧室软骨及半月板正常；G.外侧闭合式胫骨高位截骨术；H.术后力线X线片显示患侧力线转移至62.5%的位置。
病例2
患者男性，31岁。主因“前交叉韧带陈旧性损伤，膝关节不稳定，疼痛”入院。该患者体育运动较为活跃。入院术前麻醉下检查Lachman:2+,pivotshift:2+,KT-1000侧-侧差值6mm（图4-6）。
该患者有运动需求，疼痛伴有明显不稳定（轴移试验2+），因而同期进行了截骨和韧带重建手术。
图4-6 前交叉韧带损伤后膝内翻病例
A.双下肢力线X线片显示患侧（左侧）膝内翻，健侧（右侧）力线正常，提示膝内翻继发于前交叉韧带损伤；B.关节镜下证实前交叉韧带大部分缺损；C.股骨内侧髁负重区软骨大面积缺损；D.胫骨后内侧平台软骨大面积Ⅳ度缺损，内侧半月板后角缺损；E.该患者接受了内侧张开式胫骨高位截骨术，同时进行了前交叉韧带重建。白色箭头显示螺栓位置为前交叉韧带胫骨隧道；F.关节镜下显示前交叉韧带移植物；G.为避免胫骨隧道与接骨板螺钉冲突，用螺栓（白色箭头）临时占据胫骨隧道，同时接骨板A孔（蓝色箭头）处螺钉空置；H.大体照片显示前交叉韧带移植物（白色箭头）邻近接骨板A孔位置（蓝色箭头）。
病例3
患者男性，18岁。主因“左膝前交叉韧带陈旧损伤，先天性膝内翻，不稳定、无疼痛，内侧半月板缺损”入院（图4-7）。
该病例治疗的成功之处在于：在内侧室软骨没有出现退变之前及时纠正了膝内翻畸形，减轻了内侧室的压力，延缓了内侧室软骨退变。进行了前交叉韧带重建，稳定了关节，也有利于软骨的保护。
图4-7 先天性膝内翻患者前交叉韧带损伤病例
A.双下肢全长力线X线片显示双膝对称性膝内翻，左膝为著；B.术中证实前交叉韧带大部分缺损；C.内侧半月板为不可修复性桶柄撕裂；D.术中行内侧半月板部分切除术；E.同时行前交叉韧带重建术；F.术后3年，因持续性内侧疼痛再次手术行胫骨高位截骨术，矫正左侧膝内翻；G.术后疼痛缓解，半月板切除术后5年二次关节镜探查显示关节软骨无明显退变；H.半月板切除术后6年复查MRI显示内侧关节间隙维持良好，软骨无明显退变（白色箭头）。
小结
1.合并膝内翻的前交叉韧带损伤较为常见。
2.合并膝内翻的前交叉韧带损伤可视为前交叉韧带损伤中的一个特殊类型，治疗中有特殊性。
3.关节镜手术并非能够治疗全部的前交叉韧带损伤，关节镜医师需要掌握截骨术技术。
4.截骨术和韧带重建手术同期进行具有优势，具有可以减少手术次数等诸多优点，但技术要求较高。由于空间限制，要避免胫骨隧道和截骨线及固定物冲突，需要进行细致的规划。
本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
联系客服
