脊髓在下端变成圆锥，圆锥放散成丝状形成终丝，圆锥处神经根围绕终丝形成马尾（图7-10）。
图7-10 马尾神经
腰2以下马尾神经在硬膜内呈漂浮状态。骨性椎管与马尾神经之间，有较大的缓冲空间。椎管内较小的骨块或椎间盘突出，对马尾神经不一定造成严重压迫，可对神经根产生压迫。腰椎骨折脱位各个节段表现均不同，腰2节段表现双下肢不全瘫，腰3节段髂腰肌内收肌股四头肌可正常；腰4骨折脱位表现膝以下全瘫；腰5节段膝下不全瘫。腰3平面损伤，股神经SEP可引出胫后与腓总神经SEP，在全瘫者消失。
治疗目的：a.骨折脱位复位，重建稳定性。b.解除神经卡压。c.探查马尾情况。
马尾神经可再生，单纯复位脱位，行椎管减压，一般无法使马尾神经恢复，特别是马尾神经已断裂的神经损伤。以外，无新的肌肉恢复，感觉也无恢复，患者的大小便可以自己控制，用手杖走路。注意对足部的保护，无皮肤问题发生。
实验证实，新鲜腰椎骨折脱位伴马尾神经损伤患者，行后路骨折脱位复位，椎管减压，打开硬膜囊发现马尾挫伤严重，部分运动支离断，修复离断的运动支，蛋白胶黏合。陈旧骨折脱位伴马尾神经损伤的患者，行一样术式，椎管减压后发现硬膜囊封闭，打开硬膜囊发现马尾神经部分离断缺损，修复马尾神经。
术后均常规回访观察，发现新鲜神经损伤患者大腿肌肉部分恢复，膝以下无恢复，感觉无改变，说明马尾神经运动支可再生一部分，肌肉距损伤平面越近恢复可能性越大，感觉支无明显再生。陈旧马尾损伤患者神经无恢复，说明马尾神经修复需在一定时间内。神经生长速度是每日1～2mm，而距离神经远端的控制下肢肌肉的神经元愈合可能需要几年时间，但是外周控制肌肉的神经运动单元可能缺乏神经营养已坏死，所以即使中枢神经已部分恢复，但外周肌肉已经无法收缩。陈旧神经损伤亦相同。
运动神经纤维是从脊髓前角细胞发出纤维直接联系运动终板，而感觉纤维是脊髓后角细胞连接后根神经后，发出突触，再转变成外周神经，联系皮肤终板，所以修复马尾运动神经可直接联系肌肉，而马尾感觉神经需与脊髓重新建立联系后才能控制皮肤感受器，但是马尾神经损伤无法联系脊髓，所以感觉无法恢复。
(1)腰1～腰3段马尾断裂的修复：此段马尾神经密集，多不散开。盐水冲洗断端，在手术显微镜下观察断端损伤情况。马尾断裂多由于椎管完全错位所引起，系横断性切伤，断端挫伤并不严重。故清洗断端，除去血块后多不需切除马尾断面。将两断端对合，由于马尾在椎管内的长度储备，将其黏合或缝合，并无张力。在未切除马尾断面者，按马尾后表面神经束的粗细排列位置，可将头尾端对合准确，每一断端用0.1mL的纤维蛋白胶黏合或以11—0无创伤尼龙针线缝合两侧较粗纤维的神经束膜1针或2针，即可保持马尾的对合。如马尾断端有挫裂伤，则需将挫伤之纤维切除一段，所造成的缺损可以取双侧腓肠神经，显微镜下去除外膜，桥结马尾神经，也可以取马尾感觉神经桥结马尾运动神经。
(2)腰3以下马尾损伤：此处马尾已各自散开，漂浮于脑脊液中，临床所见到的此平面的马尾损伤，很少出现整齐的横断伤，多是部分断裂，断端不整齐，有些纤维被挫裂损伤。此时马尾各神经的对合，按该束的解剖部位进行对合。逐条神经根纤维束都对合起来是困难的，为了下肢有用功能的恢复，将腰3～腰4至骶2～骶3神经前根的纤维对合是必要的。
手术暴露受损马尾神经，清除出血后，将马尾按照粗细纤维不同，进行对合，将纤维之软膜，用细丝线缝合两针，将马尾对合良好。缝合硬脊膜，瘢痕化、张力大的不能缝合，以免造成局部的狭窄，卡压马尾神经，可用人工硬脊膜、肌瓣或自体脂肪组织瓣修复，常规缝合伤口，伤口内可放置低负压引流管，但需要密切观察脑脊液引出比例和量，及时拔除，一般不超过48小时拔除引流管。术后平卧压迫伤口24小时，需在3周左右逐渐抬高头部、肩部至坐、站立位。
马尾神经作为一种特殊的周围神经，如果像修复周围神经一样用缝合的方法可能存在以下缺点：
①缝线作为一种异物不能被组织吸收，因此对吻合口的影响是长久的；
②由于马尾神经缺乏结缔组织，因而不易缝合，过多的操作必然会加重吻合口两断端的损伤；
③缝线会造成吻合口局部的血液循环障碍。
因此，最好使用纤维蛋白胶粘合。纤维蛋白胶粘合方法与显微缝合相比的主要优点在于手术时间短，可在3～5秒内将神经断端粘合，外科创伤小，不易引起组织缺损和异物反应小，利于损伤组织的修复再生。
本文选自《常见创伤骨科急症的应对策略》、《显微骨科学》，仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
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