踝关节的骨骼结构是胫骨远端和腓骨远端与距骨形成的关节，踝关节韧带将这些骨骼结合在一起形成踝穴。踝穴的承重部分包括踝穴顶和距骨穹窿。踝穴的稳定性来源于踝关节骨骼间的关系及周围组织。外侧韧带复合体由距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带组成(图1)。
踝关节内侧韧带复合体由三角韧带深部及浅部纤维组成(图2)。
图2 三角韧带位于踝关节内侧，是一种由结缔组织组成的宽带性韧带，它分为四个部分，分别连接胫骨远端、距骨、跟骨和舟骨。
腓骨肌腱、胫前肌腱、胫后肌腱、跟腱和关节囊对踝关节的稳定性提供了额外支持(图3)。
图3 屈肌腱与内踝和距骨支撑骨的关系显示为它们从踝关节区后外侧向下进入足。
下胫腓联合是指胫骨远端和腓骨远端的关节（图4）。胫腓前韧带、胫腓后韧带、胫腓横韧带(后方)及从踝关节近侧延伸出来的骨间膜提供了支撑作用。导致距骨在踝穴内旋转的外力可迫使胫骨与腓骨分离，并可能引起下胫腓联合韧带损伤或骨折。
图4 下胫腓联合韧带A.下胫腓前韧带和骨间膜；B.下胫腓前韧带和下胫腓后韧带
由弯曲力引起的踝关节损伤通常被称为内翻或外翻性损伤。严格来说，内翻和外翻是距下关节的运动，配合踝关节及中足的运动就变成了旋后和旋前。踝关节内外旋转运动是指距骨在关节内的旋转运动。旋后(内翻)损伤常引起外踝结构牵拉及内侧结构受压。旋前(外翻)损伤会导致内侧结构受牵拉及外侧结构受压。被牵拉(或拉伸)的结构通常先于受压的结构发生骨折或撕裂。例如，踝关节旋后时出现的损伤会导致被拉伸的腓骨远端及与腓骨相关韧带受损，并早于胫骨远端与胫骨三角韧带复合体的损伤。除了弯曲力，旋转力通常也能通过对支持结构施加额外的应力以及迫使踝部分离而损伤踝关节。过去，骨科医生使用两个特征来为损伤机制分类。第1个表明踝关节在发生损伤时的位置；第2个是表明造成踝关节损伤的暴力方向。例如，“旋后/外旋型”损伤是指踝关节受损时处于旋后位并受到外旋暴力。这些特征能够预测各个结构受损的顺序，并能为踝关节骨折的Lauge-Hansen分型系统提供依据，以便指导骨科决策。除了受伤时踝关节的位置和暴力方向，受伤时承受的暴力强度也是决定损伤类型及程度的要素。
查体的目的是为了快速确定伤情，并及时处理一些紧急情况，如开放伤口、关节脱位等，最终全面掌握伤情。特别注意有无神经血管的受伤、是否存在骨筋膜室综合征。常规的踝关节影像学检查（图5）包括前后位片、侧位片和内旋斜位片，也称踝穴片。
图5 常规的踝关节影像学检查。A.踝关节正位；B.侧位；C.踝穴位
按伤力和受伤时足的位置分类：
损伤时，足呈跖屈内收内翻位。内翻的距骨，使踝关节外侧韧带紧张。又分为：Ⅱ度外踝骨折或外侧韧带撕裂，附加内踝骨折。由于内踝受内翻的距骨挤压作用，骨折线倾向垂直（图6和图7）。
图6 旋后（内翻）内收损伤A.踝关节损伤时位置；B～D.Ⅰ度损伤；E.Ⅱ度损伤图7 旋后（内翻）内收损伤A.Ⅰ度损伤；B.Ⅱ度损伤损伤时患足呈跖屈内收内翻位，距骨外旋，胫骨内旋因此在损伤初期三角韧带松弛，当距骨伤力外旋，腓骨受到向外后推挤的伤力，胫腓下联合前韧带三角韧带紧张。分为四度：Ⅰ度胫腓下联合前韧带撕裂，或韧带附着点撕脱骨折同时有骨间韧带损伤；Ⅱ度在Ⅰ度损伤的基础上再附加腓骨螺旋形骨折，骨折线自后上方斜向前下方；Ⅲ度在Ⅱ度损伤的基础上再附加胫腓下联合后韧带撕裂，或韧带在腓骨后结节附着点撕脱，胫骨附着点有撕脱骨折；Ⅳ度在Ⅲ度损伤的基础上附加内踝撕脱骨折或三角韧带撕裂：因为距骨的旋转，增加了三角韧带所受张力（图8和图9）。
图8 旋后（内翻）外旋损伤A.损伤机制；B.Ⅰ度损伤；C.Ⅱ度损伤；D.Ⅲ度损伤；E.Ⅳ度损伤伤足处于旋前位背屈外展（外翻），而距骨外旋，此三角韧带首先被拉紧。亦分为四度（图10和图11）：②Ⅱ度：除踝损伤外，还伴有胫腓下联合前韧带和骨间韧带或韧带附着点撕脱骨折；③Ⅲ度：除Ⅱ度损伤外，还伴有腓骨干螺旋形骨折，骨折线从前上方斜向后下方，即与旋后（内翻）外旋骨折相反；④Ⅳ度：除Ⅲ度损外，还伴有胫腓下联合后韧带撕裂，或韧带附着点骨片撕脱。
图10 旋前（外翻）外旋损伤A.损伤机制；B.Ⅰ度损伤；C.Ⅱ度损伤；D.Ⅲ度损伤；E.Ⅳ度损伤
伤足处于旋前位，而距骨是外展，三角韧带首先损伤（图12和图13），分为三度：①Ⅰ度：内踝撕脱骨折或三角韧带断裂，类同于旋前外旋Ⅰ度损伤；②Ⅱ度：除Ⅰ度损伤外伴有胫腓下联合前、后韧带撕裂，或韧带附着点骨片撕脱，骨间韧带、骨间膜撕裂；③Ⅲ度：除Ⅱ度损伤外，伴有腓骨干短斜形骨折，主要骨折线基本呈横行，常伴有三角形小骨片。
由于足处于外翻位同时踝关节背屈伤力所致，分为四度：④Ⅳ度：胫骨远端粉碎骨折，骨折线进入踝关节腔（图14）。图14 旋前（外翻）背屈损伤A、B.损伤机制；C.Ⅰ度损伤；D.Ⅱ度损伤；E.Ⅲ度损伤；F.Ⅳ度损伤按外踝骨折部位与胫腓下联合关系来作为分类准则，分为以下三型：①A型（图15A）：外踝骨折线在踝关节和胫腓下联合以下，胫腓下联合和三角韧带未损伤。如附有内踝骨折，骨折线几乎呈垂直。Weber认为是距骨内翻伤力所致。②B型（图15B）：外踝在胫腓下联合平面骨折，可伴有内踝骨折或三角韧带损伤，为距骨的外旋伤力所致。③C型（图15C）：腓骨在胫腓下联合近侧骨折，伴胫腓下联合损伤，内侧伴有三角韧带损伤或内踝骨折。
图15 Danis-Weber分类A. A型骨折；B. B型骨折；C. C型骨折腓骨近乎横行骨折，伴三角韧带损伤，距骨向外脱位。Pott认为足受到外展伤力，但他未提胫腓下联合韧带损伤（图16）。
[1]中华创伤医学/付小兵等主编.—北京：出版社人民卫生，2013
[2]UptoDate成人踝关节骨折概述专题，https://www.uptodate.cn/contents/zh-Hans/ankle-fractures-in-adults?search=%E8%B8%9D%E5%85%B3%E8%8A%82%E9%AA%A8%E6%8A%98&source=search_result&selectedTitle=1~54&usage_type=default&display_rank=1
[3]Ramos LS, Gonçalves HM, Freitas A, Oliveira MP, Lima DMS, Carmargo WS. Evaluation of the Reproducibility of Lauge-Hansen, Danis-Weber, and AO Classifications for Ankle Fractures. Rev Bras Ortop (Sao Paulo). 2021 Jun;56(3):372-378. doi: 10.1055/s-0040-1718508. Epub 2020 Dec 18. PMID: 34239205; PMCID: PMC8249061.
[4]Lee S, Lin J, Hamid KS, Bohl DD. Deltoid Ligament Rupture in Ankle Fracture: Diagnosis and Management. J Am Acad Orthop Surg. 2019 Jul 15;27(14):e648-e658.
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