病例分享 | 在术中使用临时外固定架牵引和复位被忽略的三踝骨折脱位

踝关节骨折是下肢最常见的骨折，约占成人骨折的9%。在这些骨折中，有21%-36%的病例报告伴有胫距脱位。与孤立性踝关节骨折相比，此类骨折脱位损伤与开放性损伤、慢性疼痛、关节内松动体、创伤后骨关节炎以及患者报告的更差预后相关。被忽视的慢性骨折脱位与感染、截肢和功能受损的风险增加相关，需要比急性踝关节骨折脱位更专业的治疗计划。

病例介绍

一名60岁的无家可归男性在左脚踝因争执扭伤4周后就诊。扭伤时即出现了畸形和无法承受体重的情况。患者决定推迟治疗，直到能够负重再就医。4周后临床和影像学表现如图(图1和2)。踝关节影像学显示为慢性脱位，距骨相对于胫骨呈典型的后移位，并伴随腓骨远端后平移(图2)。患者通过胫距关节保持大约10度的运动。

图1: 初次就诊时的 AP、榫眼和侧位 X 光片显示被忽视的踝关节骨折脱位
 

图2: 术前患者踝关节的临床照片显示开放性踝关节脱位

患者下肢由于畸形不能进行简单的日常生活活动，例如长时间站立或步行不到一个街区的距离。尽管会遵守术后非负重限制，但患者表示不会参与任何需要多次手术的护理计划。

手术过程

根据之前的表现，护理团队判断患者无法维持或调整多平面矫正框架，也无法定期复诊和进行 X 光片检查。因此，计划了一个单阶段程序。

患者被带至手术室，全身麻醉，呈仰卧位。采用两种治疗方法。第一种方法是一旦复位，沿腓骨后外侧缘预期位置行横向纵向切口。腓骨暴露后，对发展中的骨折愈伤组织进行破骨术。腓骨远端外旋，清除反应组织。通过这个间隔，后囊从其与胫骨后部的病理性附着物上释放出来。

采用前内侧入路进入并清理内侧关节。前内侧囊被释放，距骨仍嵌顿在胫骨后。手动操作未能移动距骨。由于脱位过于僵硬和移位，通常有助于距骨平移的腓骨复位是不可行的。进行了跟腱延长 (TAL) 以试图更容易地平移距骨，但这并不能完全重新定位。

临时术中外固定器用于实现重新定位。两个5.0毫米 Schanz 针从内侧到外侧插入胫骨骨干，并与碳纤维棒连接。通过杆对杆连接器，另一根碳纤维杆垂直于第一根杆。一个5.0 mm的Schanz针插入内侧距体。长碳纤维棒以近端后向远端前向定位，近端固定于下拉胫骨针簇，远端固定于内侧距骨针。这将为胫骨后方的牵引创造一个起始点。为了加强胫骨撑开结构，在胫骨钉簇和长撑开棒之间构建一个三角形框架。一个开放式压缩机装置（Synthes，Paoli，PA）被放置在靠近距骨的杆到针连接器上（图 3）。
 

图3: 开式压缩机装置的照片(Synthes, Paoli, PA)。该设备的脚板在每个图形的底部

将长杆固定到内侧距骨的夹子紧紧固定在内侧距骨 Schantz 针上，但不是碳纤维杆。这将允许杆相对于内侧距骨销杆夹具平移。最终构造如图 4 所示。距离销的线性平移通过开式压缩机装置完成。由于碳纤维棒的方向是前远后近端，牵张的方向也是后近端，因此距骨体的平移也是后近端。解剖复位距骨体凸出在胫骨平台凹下，腓骨复位明显改善。腓骨接骨术是在腓骨钳复位后通过两个1/3管状板放置在腓骨后外侧和外侧进行的。通过对切迹内腓骨复位的开放可视化和放置四皮质下胫腓联合螺钉进行联合复位。然后取下外固定器，确认复位稳定。最终的术中 X 线照片如图 5 所示。伤口闭合后，患者被放置在短腿夹板上，并指示该肢体保持非负重。

图4: 用于治疗慢性踝关节脱位的外固定架
 

图5: 最后的术中成像

术后恢复

患者术后两个月返回诊所，此时开始负重。x线片证实了适当的复位(图6)。术后3个月再次入院，此时踝关节活动度为30°。患者表示疼痛缓解，步行不需要辅助装置。手术一年后，已能够进行日常活动，不需要辅助设备或止痛剂。

图6: 术后3.5周左右拍x线片

来源：医博士