一文详解腰椎滑脱的病因病理及临床表现！

概  论

腰椎滑脱指相邻两椎体之间发生向前或向后相对位移。依据发生腰椎滑脱的原因将其分类为椎弓发育不良性、椎弓峡部裂性、退变性、创伤性和病理性。临床上以椎弓峡部裂性和退变性多见。先天性椎弓崩裂滑脱发病率为6％～7％，约一半可发生滑脱，发病年龄多在4岁以后，以12～16岁发病率最高。

病因与病理

椎弓峡部系指上、下关节突之间椎弓的狭窄部分，又称为关节突间部。椎弓峡部裂的病因包括:

• 先天性椎弓化骨核分离，在发育中未能连接而形成峡部裂。

• 遗传性发育不良，峡部缺损，其原因也是先天性峡部化骨中心未能愈合，但有明显家族遗传史。

• 慢性劳损或峡部反复微骨折、疲劳骨折所致。

• 创伤，腰椎峡部可因外伤特别是过度后伸时发生骨折。

• 椎间盘退变。

椎弓峡部裂以L5为多，当人体处于直立位时，躯干重量通过L5传达到骶骨。因骶骨上面向前倾斜，L5在受到体重压力时有向前向下滑移的倾向。这种向前的剪力在正常人被后关节突抵消，即L5下关节突被阻挡在S1上关节突后面，而防止L5向前滑移。当L5椎弓峡部为骶骨的上关节突及L4下关节突压顶时，椎弓峡部承受高应力状态，而此处椎弓骨质相对薄弱，在反复应力作用下，发生峡部断裂。峡部裂发生后，使L5椎体及上关节突与其棘突、椎板、下关节突分离，减弱了阻挡椎体向前滑脱的能力。正常L5、S1椎间盘连接亦有防止向前滑脱的作用。当L5、S1椎间盘发生退变，使椎间隙失去稳定，即可能发生L5向前滑脱。此种因慢性劳损或损伤所致椎弓峡部裂以青壮年运动员发病率高，为20％左右。L5椎弓峡部承受的应力较L4椎弓峡部大，故临床上椎弓峡部裂L5较L4发病率高。而退变性滑脱是指没有峡部裂的脊柱滑脱，多由于椎间盘退变、关节突磨损，渐渐发生滑脱。多见于中年以后，以L4、L5发生的机会最多。发生腰椎滑脱后，上一腰椎体后缘、椎间盘和下一椎骨的椎板、关节突关节及肥厚的黄韧带等因素可使局部椎管容积缩小，压迫马尾神经或神经根，出现椎管狭窄的症状。

滑脱分级（ Meyerding分级）（图1）

• Ⅰ°：<25%

• Ⅱ°：25%~50%

• Ⅲ°：50%~75%

• Ⅳ°：75％～100％

图1  Meyerding分级Ⅱ°

临床表现

退行性腰椎滑脱：发病率随年龄增加，45～75岁为3.5％～17.3％。发病部位以4、L5为最多见，L3、L4次之，L5、S1为第三。腰背痛因腰椎不稳，腰椎前凸增加和腰椎间盘退变、膨出刺激窦椎神经所致。当因腰椎滑脱，神经根嵌压可出现下肢痛、坐骨神经痛。取坐位或下蹲前屈使腰椎前凸减小，症状可以缓解。而腰部后伸使椎体后缘和椎间盘膨出后移，加重椎管内的压迫，则出现腰腿痛。类似于椎管狭窄症症状。患者常诉弯腰、骑自行车无困难，但却有间歇性跛行症状。检查时腰椎无明显棘突台阶状感，但可并有腰椎侧凸或后凸畸形，腰椎前屈运动正常，后伸受限。出现神经症状者多为L5神经根受累，表现为小腿外侧及足背内侧痛觉减退，拇背伸肌力减弱，L4神经根受累时膝上前内侧感觉减退，膝反射弱。S1神经受累时，足外侧痛觉减退，跟腱反射减弱或消失。

X线诊断：

1、前后位片  不易显示峡部病变。通过仔细观察，可能发现在椎弓根阴影下有一密度减低的斜行或水平裂隙，多为双侧，宽度1～2mm。明显滑脱的患者，滑脱的椎体因与下位椎体重叠而显示高度减小，椎体倾斜、下缘模糊不清、密度较高，与两侧横突及骶椎阴影相重叠，称为 Brailsford弓。滑脱腰椎的棘突可向上翘起，也可与下位椎体之棘突相抵触，并偏离中线。

2、侧位片  能清楚显示椎弓崩裂形态。裂隙于椎弓根后下方，在上关节突与下关节突之间，自后下斜向前下，边缘常有硬化征象。病变一侧者侧位片显示裂隙不完全或不清楚，两侧者显示较清楚。侧位片可显示腰椎滑脱征象，并能测量滑脱分度及分级（图2）。

图2  测量滑脱分度及分级。能清楚显示椎弓崩裂形态。裂隙于椎弓根后下方，在上关节突与下关节突之间，自后下斜向前下，边缘常有硬化征象。

3、斜位片  可清晰显示峡部病变。在椎弓崩裂时，峡部可出现一带状裂隙，称为苏格兰（ Scotty）犬颈断裂征或长颈犬（Greyhound）征（图3）。其前下方常位于骶骨上关节突顶点上数毫米，偶尔可位于顶点的稍前方。

图3 腰椎滑脱X线征象。腰椎45°斜位摄片示上关节突轮廓似“犬耳”，横突似“犬头”，椎弓根似“犬眼”，下关节突似“犬前肢”，关节突间部或称峡部似“犬颈部”，椎弓峡部崩裂时，“犬颈部”可见裂隙征象。

4、动力性X线片  可判断滑移的活动性，对判断有无腰椎不稳价值较高。腰椎不稳的X线诊断标准有过伸、过屈位片上向前或向后位移＞3mm或终板角度变化＞15°，正位片上侧方移位＞3mm；椎间盘楔形变＞5°。过屈时可使峡部分离，有助于诊断。

CT检查了解椎管情况：

CT扫描除可观察到腰椎正侧位片上的表现，如牵张性骨刺、脊椎关节病、小关节病变、椎间盘退行性变、椎间盘的真空现象等，还有如下征象：

• 椎间盘膨隆，部分病例椎间盘有真空现象。

• 黄韧带增厚骨化，两侧对称呈片状或山丘状，其厚度多超过5mm，黄韧带的关节囊部骨化向外延伸导致椎间孔狭窄，对神经根形成了压迫。

• 小关节突肥大，关节面边缘骨赘，以上关节突更明显;并突入侧隐窝及神经孔，关节面硬化，关节间隙狭窄，关节囊及韧带钙化。

• 椎管中部狭窄。

MRI：

MRI检查可观察腰椎神经根受压情况及各椎间盘退变程度，有助于确定减压和融合范围（图4）。

图4 腰椎滑脱MRI征象可了解硬膜囊及马尾神经受压情况。

治  疗

1、先天性腰椎滑脱Ⅰ°以内无明显症状，无须特殊治疗。若有轻微腰腿痛症状，可行非手术治疗，包括限制活动，局部治疗，有的可用腰围或支具背心治疗。

2、如果严格的保守治疗无效，腰椎滑脱达Ⅰ°~Ⅱ°或Ⅱ°以上，患者有腰腿痛神经症状，或退行性腰椎滑脱，腰腿痛症状明显者，应行手术腰椎管减压，滑脱复位、腰椎内固定和植骨融合术。