对于腰椎管狭窄的手术治疗，有效的解除神经的压迫是保证手术疗效的基础。既往椎板切除术需要剥离棘突两侧多裂肌，软组织损伤较大，出血较多，更可能因为肌肉失神经改变、疤痕形成等影响长期的疗效。为进一步规范手术操作，骨科在线特邀上海交通大学医学院附属瑞金医院骨科吴文坚教授，针对微创通道下椎管狭窄减压（ULBD）术的操作步骤进行解答，详见下文：
临床上手术时，
ULBD技术应从哪一侧进入？
一般情况下，我们可以选择腰椎管狭窄更严重一侧或者症状更严重一侧进入。
如果患者两侧椎管狭窄程度接近，症状严重程度也差不多，建议右手医生从右侧进入，更方便应用Kerrison咬骨钳沿着神经根从近端向远端减压，减少硬膜撕裂的危险。基于同样的考虑，建议左手医生从左侧进入。
临床上进行ULBD手术时，
切口该如何选择？
单个切口可以进行1-2节段的减压。对于3-4个节段，可采用Mayer等提出的“障碍滑雪”样跳跃式切口。（图1）
图1 多节段ULBD的“障碍滑雪”样跳跃式切口
如果同时进行MIS-TLIF手术，可以按照正常的MIS-TLIF的切口即一般为中线旁开3-4cm左右，由于需要倾斜通道进行对侧减压，因此并不强求一定严格采取多裂肌和最长肌之间的Wiltse入路而可以考虑更靠内的多裂肌纤维之间进入。
如果单纯减压，由于上腰椎（L1-4）椎板较窄，小关节更接近矢状面，峡部也更薄，因此切口应该更接近中线（一般建议中线旁开1cm），以尽量保留峡部和小关节。
通道下ULBD手术步骤是什么？
（1）放置通道：透视定位后，切开皮肤、皮下和筋膜，依次扩张软组织，放置通道。
（2）同侧减压：如果进行单纯减压，先进行同侧椎板开窗，显露、切除同侧黄韧带，显露硬膜囊和走行神经根，完成同侧减压。
（a）倾斜手术床，调整通道朝向对侧（图2A）；（b）用神经剥离子分离对侧黄韧带和椎板腹侧（图2 B）；（c）一手用吸引管往下轻轻压住黄韧带及以下的结构，另外一个手持磨钻磨除对侧黄韧带背侧的椎板和侧方的上关节突（图2 C，D）；（d）切除对侧黄韧带；（e）辨认对侧走行神经根，用神经剥离子探查对侧下位椎体椎弓根。往近端探查椎间孔。理想的减压应该是从远端椎弓根到近端止点完整切除黄韧带。在术前应该仔细研读MRI影像，确认导致椎管狭窄的增生韧带的远端边界。特别对于腰椎滑脱的患者，增生的韧带可能到达椎间隙水平以下甚至到达椎弓根，这时候需要把通道向远端倾斜，进行进一步的减压（图2E，F）。
图2 ULBD对侧减压步骤
专家简介
吴文坚，医学博士，上海交通大学医学院附属瑞金医院骨科副主任医师。
中国医师学会骨科医师分会胸腰椎工作委员会委员；中国医师学会骨科医师分会脊柱显微学组委员兼秘书；上海医学会骨科学分会微创学组委员兼秘书；上海医师协会骨科医师分会脊柱学组委员；国际矫形与创伤外科学会（SICOT）中国部上海分会委员；SICOT 中国部微创学组委员；上海市康复医学会骨科康复专业委员会委员；AO Spine讲师团成员。
1998年起于上海瑞金医院骨科参加工作，期间曾多次赴美国、欧洲、日本、新加坡等多个脊柱外科中心参观学习。目前主要从事脊柱外科特别是微创脊柱外科的临床与研究。
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