来源：国家卫健委、医学界呼吸频道 整理：穆弦
实用~
因为对药物过敏反应机制、皮试意义的认识误区，许多医务人员在临床实践中过于依赖皮试，过敏史甄别欠细致、皮试适应证偏宽泛、皮试操作不规范、结果判读不正确等现象仍普遍存在。由此可能导致过敏反应急救应对不足，浪费医疗资源，延误患者治疗，缩窄抗菌药物选择范围等后果。
基于当前存在的问题和皮试的重要影响，为澄清药物过敏反应机制和皮试的临床意义，规范抗菌药物过敏史甄别和皮试临床实践，保障患者安全，促进抗菌药物合理应用，特整理本文供读者参考。
过敏反应分四型，皮试测得是这种！
皮肤试验包括点刺试验和皮内试验，目前国内抗菌药物皮肤试验常规采用皮内试验。以下提到的皮肤试验均指皮内试验，简称皮试。
药物过敏反应根据免疫机制的不同分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四型。
Ⅰ型为IgE介导的速发型过敏反应，通常在给药后数分钟到1小时之内发生，典型临床表现为荨麻疹、血管神经性水肿、支气管痉挛、过敏性休克等。
Ⅱ型为抗体介导的溶靶细胞过程，例如药物诱发的血小板减少性紫癜。
Ⅲ型为免疫复合物介导，例如血清病、药物相关性血管炎等。
Ⅳ型为T细胞介导，例如药物接触性皮炎、固定性药疹、Stevens/Johnson综合征、中毒性表皮坏死松解症等。
Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型为非IgE介导的迟发型过敏反应，通常在给药1小时之后直至数天发生。
β内酰胺类抗菌药物皮试的主要目的，是通过检测患者体内是否有针对该类药物及其代谢、降解产物的特异性IgE抗体（specific IgE，sIgE），预测发生Ⅰ型（速发型）过敏反应的可能性，降低发生过敏性休克等严重过敏反应风险。预测Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型过敏反应不是皮试的目的，皮试也无法检测药品中是否含有杂质成分。
“皮试”该咋做？结果怎么看？
⭐ 皮试操作方法
用75%乙醇消毒前臂掌侧下段皮肤，对乙醇敏感的患者可使用生理盐水清洁。使用1 ml一次性注射器抽取皮试液，先排净针管内空气。用一手绷紧患者皮肤，另一手持针，针头斜面向上，与皮肤呈5～15°进针，皮内注射皮试液0.02～0.03 ml，形成直径3 mm的皮丘。
⭐ 皮试结果的判断与解读
进行皮试后15～20分钟后判断皮试结果，如皮丘较之前注射形成的皮丘直径扩大≥3 mm应判断为皮试阳性，伴有红晕或痒感更支持呈阳性反应。
在排除假阳性反应的前提下，皮试阳性有临床意义，提示患者有发生IgE介导的速发型过敏反应的可能。皮试阳性（除非皮试诱发严重过敏反应）不应记录为“过敏”，而应记录为“皮试阳性”。既往仅皮试阳性的患者，并非皮试的禁忌证，可在密切观察基础上重复皮试。
皮试阴性不能完全排除过敏反应的可能，原因在于：
①皮试仅对IgE介导的速发型过敏反应有预测价值，对非IgE介导的迟发型过敏反应无预测价值；
②我国青霉素皮试检测试剂仅含青霉素G，部分医院加入了半合成青霉素，但未包含PPL、MDM，皮试的灵敏度有限；
③未常规采用阳性对照，不能排除假阴性结果。因此即使皮试为阴性，在药物使用过程中仍需注意密切观察，并做好过敏反应抢救准备。
皮试8大注意事项
1.皮试有诱发严重过敏反应甚至过敏性休克的可能，皮试区应常规备有相关抢救设备及药品，且相关人员应接受过严重过敏反应抢救的正规培训；4～6周内发生过β内酰胺类药物严重过敏反应的患者进行皮试，由于sIgE在严重过敏反应发生时已被大量消耗，皮试可能出现假阴性结果。如需进行皮试，建议在反应发生4～6周后进行。
2.有些药物可抑制皮肤反应，导致假阴性结果，故皮试前应询问近期用药史，并在病情允许时停用可能干扰皮试结果的药物。全身应用一代抗组胺药物停药至少2～3天，二代抗组胺药物停药至少3～7天，全身较长时间应用糖皮质激素停药至少7天，丙咪嗪类抗抑郁药、吩噻嗪类抗精神病药停药至少7天，对皮试的影响才能消除。如用药史不明，或因客观原因无法停药或停足够长时间，应以磷酸组胺作为阳性对照，明确皮肤反应性是否受抑制而导致假阴性。
3.哮喘控制不佳或哮喘急性发作期患者进行皮试，一旦出现严重过敏反应，症状会更重，因此皮试最好在哮喘控制期进行；若必须在非控制期进行皮试，需加强监测。
4.β受体阻滞剂及血管紧张素转化酶抑制剂可影响对严重过敏反应的救治。有严重过敏反应高危因素的患者，皮试前应至少停此类药物24小时。
5.皮试液浓度过高会引起皮肤非特异性刺激，操作者手法较重、注射量大及注入气泡等均可导致假阳性反应。
6.皮肤反应性增高（如部分荨麻疹、皮肤肥大细胞增多症）的患者可出现假阳性反应，影响结果判读，应以生理盐水作为阴性对照。
7.婴幼儿及老年患者皮肤反应性差，可能出现假阴性结果。
8.皮试液抗原性低或失效可导致假阴性反应，因此皮试液应尽量现配现用，如需保存应4℃冷藏，且保存时间不应超过24小时。
皮试仅预防，过敏史甄别不可忽视！
皮试仅为预防过敏反应的措施之一，其预测作用仅限于少数药物引发的IgE介导的速发型过敏反应。预防和降低过敏反应风险应更多依靠：①详细询问和甄别过敏史；②用药期间的密切观察；③配备过敏反应抢救药品和设备；④医务人员熟悉严重过敏反应救治措施。
采集和甄别过敏史，应认真询问并详细记录：①可疑药物品种；②给药途径；③给药与出现疑似过敏反应的时间间隔；④临床表现；⑤处置与转归；⑥经治医师所做诊断。
应注意鉴别患者所诉的“过敏反应”是否为非过敏性的药物不良反应。如考虑过敏反应，还应尽量区分为速发型还是迟发型。记录过敏史时，尽量具体到药物品种而非笼统表述为某类药物过敏；既往仅皮试阳性患者，应为“既往皮试阳性”，而不应表述为“过敏”。
严重过敏救治小贴士
严重过敏反应的抢救必须争分夺秒，救治的首要目的是维持有效通气及循环。抢救的首选用药是肾上腺素。糖皮质激素及抗组胺药物并不是严重过敏反应的抢救首选用药。糖皮质激素起效慢，对于严重过敏反应急性期无效，仅适用于预防严重过敏反应迟发相反应（少数患者严重过敏反应可为双相，即速发相反应消失4～8小时后症状再次出现，称为迟发相反应）。
严重过敏反应的救治措施包括：
①立即停用导致过敏药物，静脉给药者更换输液瓶及输液器，救治过程严密监控心率、血压、呼吸及血氧饱和度；
②肾上腺素（1:1000）：14岁及以上患者单次0.3～0.5 ml深部肌内注射，14岁以下患者0.01 ml/kg体重深部肌内注射（单次最大剂量0.3 ml），5～15分钟后效果不理想者可重复注射，注射最佳部位为大腿中部外侧；
③保持气道通畅，吸氧，必要时气管插管或气管切开，如暂无条件建立人工气道，紧急情况下可先行环甲膜穿刺；
④建立静脉通道（两条或两条以上），静滴晶体液维持血压（液体用量20 ml/kg，根据患者情况调整剂量），必要时静脉点滴多巴胺维持血压；
⑤若有支气管痉挛，可吸入β2受体激动剂；
⑥抗组胺药：如苯海拉明1.25 mg/kg，最大量50 mg，肌内注射；
⑦糖皮质激素：静脉甲泼尼龙40 mg/100 ml生理盐水，或氢化可的松琥珀酸钠100 mg～200 mg；
⑧任一环节中如出现心跳呼吸骤停，立即就地进行规范心肺复苏术。患者经救治脱离危险后，应留院观察至少12小时。
本文审核：孙丹雄
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