挤压综合征：如何战胜灾难现场的沉默杀手？

• 挤压综合征(crush syndrome)是指四肢或躯干肌肉丰富部位长时间受到挤压，出现的以肢体肿胀坏死、高钾血症、肌红蛋白尿以及急性肾损伤为特点的临床综合征。
  
  
• 挤压综合征的治疗主要包括早期积极的容量复苏、药物治疗、高压氧、血液净化及必要时手术等，然而死亡率与致残率依旧较高。

一、创伤机制

由于肌肉创伤，释放出有毒物质，如果不进行积极的临床处理，会导致急性肾衰竭。挤压伤最常发生的部位是大腿和腓肠肌。肌肉遭受持续的压迫导致缺血，释放出肌红蛋白和其他有毒物质。

二、临床表现

局部表现

受压肢体可出现：

①疼痛、肿胀，逐渐加重。

②皮肤变硬，张力增强，皮下瘀血，张力性水疱。

③感觉减退。

④脉搏减弱或消失。

注意：有时伤肢外观无明显改变，自如活动，常被忽视而漏诊，并因未限制活动而使伤情发展。

全身表现

肌红蛋白尿使尿色变深，尿检肌红蛋白阳性。临床确诊需要进行肌红蛋白检测。由于横纹肌溶解，机体可能出现低血容量、代谢性酸中毒、高钾血症、低钙血症、弥散性血管内凝血。

①休克：早期可不出现休克；逐渐出现低血压，休克；出现高血压意味着急性肾衰竭严重。

②肌红蛋白尿：肌红蛋白尿是诊断挤压综合征的重要依据。24小时内，出现棕红色或褐色尿，或自述“血尿”，就应考虑为肌红蛋白尿。

③尿量：早期少尿（<17ml/h或<400ml/d），尿比重↑，尿液呈酸性。如无并发症，约一周左右进入多尿期，尿比重↓，最后固定在1.010左右。如发生并发症可复转到少尿期。

④高钾血症及心脏问题：肌肉坏死导致钾释放到外周血，肾衰排钾困难，因此在少尿期，血钾每日2mmol/L升高，严重心律紊乱和心肌中毒死亡。高血钾同时伴有高血磷，高血镁及低血钙，加重对心肌抑制和毒性作用。

⑤酸中毒及氮质血症：肌肉缺血坏死产生酸性物质，引发代谢性酸中毒。创伤后组织代谢分解旺盛，非蛋白氮、尿素氮产生增加 ，出现急性肾功能不全。临床上可有神志不清，呼吸深大，烦躁烦渴，恶心等酸中毒、尿毒症的一系列表现。

⑥高血磷、低血钙：肾功能障碍时磷不能经肾脏排除，60~80%的磷转经肠道排除。肠道内磷和钙结合成难溶性磷酸钙，影响钙的吸收，出现低钙血症。临床表现为肌肉抽搐。低钙血症还可加重高血钾对心肌的毒性作用。

⑦其它化验：如测定ALT、CPK等肌肉缺血坏死所释出的酶，以了解肌肉坏死程度及其消长规律；检查Hb、RBC、MCV等，以估计失血、血浆成分的丢失，贫血和少尿期尿潴留的程度;测定血小板，出凝血时间，可提示机体凝血、纤溶机制的异常；白细胞计数以提示有无感染存在。再加血气分析、血镁测定等，均有助于进一步的临床研究。

三、诊断

总结：肌肉挤压+肌红蛋白尿&肾衰表现+肌溶解表现。

①患者有长时间肌肉挤压史、肿胀、皮肤软组织损伤，甚至骨折；

②持续少尿或无尿，或红综色/深褐色尿，尿中有蛋白、红细胞或管型；

③外周血肌酶谱升高（肌红蛋白、肌酸激酶、乳酸脱氢酶）。血CK＞20IU/L时应重点治疗，因为血CK是肌坏死最敏感的指标。

挤压伤 vs 骨筋膜室综合症 vs 挤压综合征

挤压伤定义是机体某个部位受到挤压产生组织结构连续性破坏和功能障碍，属于局部损伤，无全身表现，预后较佳，可以认为挤压伤是挤压综合征的前期病变。

骨筋膜室综合征指肌肉所处的骨筋膜腔室内的压力过高、导致筋膜室内的肌肉和神经缺血坏死，如未及时减压，可出现和挤压综合征相似的过程。

四、分期

I级：肌红蛋白尿试验阳性，CK增高，而无肾衰等周身反应者。若伤时早期不做筋膜切开减张，则可能发生全身反应。

II级：肌红蛋白试验阳性，CK明显升高，血肌酐和尿素氮增高；少尿，有明显血浆渗入组织间，有效血容量丢失，出现低血压者。

III级：肌红蛋白尿试验阳性，CK明显增高，少尿或无尿，休克，代谢性酸中毒以及高血钾者。

五、急救处理

在早期救治阶段，进行积极的容量复苏是减轻肾脏损害、避免急性肾衰竭的关键。通过积极的容量复苏和渗透性利尿，维持肾小管内较高的尿流量，可以避免由于肌红蛋白导致的急性肾衰。对于多数患者应同时进行尿液碱化，减少肌红蛋白在肾小管内的沉积。

1.补液

①根据容量丢失的多少可以选择不同的补液方式，如口服、外周静脉、深静脉、骨髓输液等。

②避免用含钾的液体，除非存在失血性休克需要扩容的情形一般不用胶体液。

③在前2h内液体复苏量和速度，成人以 0.9% 生理盐水 1～1.5 L/ h，儿童 15～20 mL/(kg·h) 快速滴注为宜，伤后 6 h 内液体复苏量一般达到 3～6 L，严重挤压综合征可达到 12 L/d。

④老人、儿童、慢性重度营养不良者以及有心衰等基础疾病 者补液过多过快易导致液体过负荷，诱发心衰并发症，故输液速度及总量需按个体化进行，最好做到边监测边补充 。

⑤注意密切监测尿量，输入3L液体后若无尿，应先除外尿道撕裂，留置尿管后继续监测，如果密切监测不方便，控制液体总量3~6L/d。

2.纠正高钾血症

①尽快进行心电图或血清钾的检测，明确高血钾的诊断。

②静脉通路建立后，给予葡萄糖酸钙静脉注射；碳酸氢钠与葡萄糖－普通胰岛素维持静脉滴注。

③给予阳离子交换树脂(降钾树脂)15 g口服。

④有尿的伤员，给予呋塞米静脉注射。

⑤不主张使用止血带，除非伤员发生危及生命的出血。

3.防治急性肾损伤

①碱化尿液：碳酸氢钠(第1天总量为200～300 mmol，相当于5%碳酸氢钠溶液300～500 ml)静脉滴注，维持尿液pH>6.5。

②渗透性利尿：如果液体复苏后尿量超过30 ml/h，给予20%甘露醇溶液缓慢静脉滴注(甘露醇1～2 g·kg－1·d－1，输入速度<5 g/h)。注意低容量、无尿或心力衰竭的伤员不能应用甘露醇。

③避免、去除导致肾损伤的因素，如肾毒性药物、尿路梗阻、出血、感染、低血压、高血压、心力衰竭和贫血等。

④没有证据表明袢利尿剂和多巴胺能预防挤压伤相关的急性肾损伤。

⑤监测容量和电解质平衡，如果无尿的伤员出现容量负荷过多，则限制液体输入，并根据情况考虑实施血液净化治疗。

六、后方医院治疗

1.病情判断与疾病诊断

对于转诊到后方医院的挤压伤伤员，应完善各项检查，准确判断病情。特别是要明确有无骨筋膜室综合征和急性肾损伤。

• 骨筋膜室综合征：诊断标准：①外伤后肢体肿胀严重，剧烈疼痛；②被动牵拉试验阳性；③血管搏动减弱或消失；④骨筋膜室内压明显升高。

• 急性肾损伤。

• 脑、肺脏等脏器及躯体的外伤。

• 水、电解质和酸碱平衡的紊乱：挤压综合征伤员经常合并脱水、高钾血症、低钙血症及代谢性酸中毒等，合并肺部损伤可出现混合型酸碱平衡失调，补液不当可出现低钠血症。

2.综合治疗

尽早进ICU监护治疗。除对器官功能不全（心血管系统、呼吸系统、脑损害、应激性溃疡、胃肠功能紊乱等）的治疗外，特别注意：对于骨筋膜室综合征的诊断和及时切开减压；截肢指征；尽早足量的应用抗生素治疗，尤其注意气性坏疽、破伤风等特殊感染。

3.血液净化治疗

【时机】当伤员出现少尿、无尿、氮质血症以及高钾血症、酸中毒等电解质和酸碱平衡紊乱，经补液治疗后无明显好转；或者如果补液3 L以上仍无尿，合并容量超负荷的伤员，均应尽早进行血液净化治疗。

【方式】一般用间断腹膜透析或血液透析，如出现下列情况建议尽早进行连续性肾脏替代治疗(CRRT)：①合并多脏器损伤或出现多脏器功能不全；②血液动力学不稳定；③血液透析或腹膜透析难以控制的容量超负荷；④严重感染、脓毒血症；⑤高分解代谢状态：每日递增SCr>44.2 μmol/L，尿素氮>3.57 mmol/L，血钾>1 mmol/L；⑥难以纠正的电解质和酸碱平衡紊乱。

4.营养支持

原则上首选肠内营养，合并腹膜损伤、胃肠功能紊乱或消化道出血时可选择肠外营养。依据病情发展的不同阶段常常选择肠内营养与静脉营养配合使用。

本文参考：

[1]挤压综合征急性肾损伤诊治协助组. 挤压综合征急性肾损伤诊治的专家共识 [J] . 中华医学杂志,2013,93 (17): 1297-1300.

[2]百度文库作者：老冯字号的店，文档名：挤压综合征（PPT课件）链接：https://wenku.baidu.com/view/7e442c0b7b563c1ec5da50e2524de518974bd350.html?fixfr=auOcnodPMYegiI%252Fc%252Boe1vA%253D%253D&fr=income9-wk_sea_vipX-search