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《伤寒论》113方——黄连阿胶汤

第九十八方——黄连阿胶汤

少阴四十  (引子)土盛水负证

    少阴负趺阳者,为顺也

    少阴,肾脉也,趺阳,胃脉也,足阳明胃之经,自头走足,行于趺上,动脉曰冲阳,故仲景名为趺阳。土本克水,而水盛反侮土。凡病则水胜而土负,至于伤寒少阴脏证,更无土胜水负之理。土胜则生,水胜则死,少阴之死,皆死于水胜而土负,故少阴肾水,必负于趺阳胃土,乃为顺也。少阴水负而趺阳土胜者,阳明承气证是也。此下列阳明土胜水负四证,以明少阴负趺阳为顺之义。

阳贵阴贱,古训昭载,而后世庸愚,乃开补水之门,以祸天下。代有粗工下士,祖述其说。自宋元以来,讫于今日,群儿谬妄,邪说纷纭,方书数百千部,其于先圣至理,绝无略解一字者,此天下后世,亿万苍生,一大害也!每检医方,辄为怒发!口众我寡,但积悲叹耳。

1  什么是土盛水负证?首先得土盛,何为土盛,就是太阳外感伤寒之后,阳明胃腑,燥盛病实,或土燥胃热者。土盛者即是六气之偏也。先阳明腑病之土盛,而后克少阴之水,是为水负之证。也就是土本克水,而病实克水,则五行土胜,而又病实,则五行克水,而又水负太过,则实其实而虚其虚,是为水负太过也。

   五行之理,是土克其水,也就是本条提纲,少阴之水,负趺阳之土,是为顺证。而伤寒之病者,皆为水盛而反土,土胜则生,水胜则死,所以少阴负趺阳者,是为顺也。

2  伤寒之病,皆为阴盛而阳败,故阳贵而阴贱也。少阴病者,肾脏寒也,治则扶阳而抑阴也。而此言少阴病者,燥土克水,伤及手少阴,与足少阴也。燥土克水,水负太过者,这样的病,也叫少阴病,而治者泻其阳明。燥土克手少阴者,就用黄连阿胶汤,泻胃土而保心液。燥土克足少阴者,就用大承气汤,泻胃土而保肾水。(少阴用大承气者,阳亢而伤阴,就是所谓的少阴之阴虚也,而此是用大黄泻阳,而不是用地黄滋阴补水。故黄师痛言,后世庸愚,以乃开补水之门,以祸天下,口众我寡,群儿谬妄。)

3  本条属于重申:少阴水负是为顺,是土克其水也,趺阳土胜者,是不伤内寒里虚,人病伤寒者,皆是阴盛而阳负,水胜而土负也。阴旺于少阴,阳盛于阳明,阳明病实,故阳亢伤阴,而言少阴病者,实非少阴之本病,病在阳明,伤在少阴,少阴受之,故提纲言少阴病。在阳明者,阳明腑实而阳亢也,在少阴者,必为少阴负之太过也。在阳明经,为阳亢下迟而伤阴,在少阴经,为少阴负之太过,是为亡阴,是急下阳明,以救少阴,非少阴之本病,但伤在少阴,故言少阴病。故此四证,仍为阳明承气证,伤及少阴,只是从少阴篇理解,负过之理与阳亢阴伤之象。

少阴四十一   土盛水负证

少阴病,得之二三日以上,心中烦。不得卧,黄连阿胶汤主之。

黄连四两 黄芩二两 芍药二两 阿胶三两  鸡子黄二枚

上五味,以水六升,先煮三物,取二升,去滓;内胶烊尽,小冷;内鸡子黄,搅令相得。温服七合,日三服。

少阴病,但欲卧也,得之二三日以上,心中烦,不得卧者,燥土克水,而烁心液也。心之液,水之根也,液耗水涸,精不藏神,故心烦,不得卧寐。黄连阿胶汤,黄连、芩、芍,清君火而除烦热,阿胶、鸡子黄,补脾精而滋燥土也。

    少阴水脏,在阳明则燥土克水,是为不足,在少阴则寒水侮土,是为有余。有余则但欲寐,本篇之首章是也,不足则不得卧,阳明篇时有微热,喘冒不得卧是也。阳动阴静,异同天渊,少阴癸水之脏,无二三日前方病湿寒,二三日后忽转阳明,遽变燥热之理,此盖阳明腑病之伤及少阴,非少阴之自病也。阳明之燥,未伤肾阴,自是阳明病,伤及肾阴,则阳明益盛而少阴益亏。亏而不已,倏就枯竭,便成死证,故阳明病不必急,而阳明伤及少阴,则莫急于此矣。是以急下三证,既列阳明,并入少阴之篇。此章是承气之初证,勿容急下,以下三章,则如救焚毁,不得不急矣。

1 本条提纲,为何言为少阴病?少阴病,又为何不得卧?这是最主要的两个点。

   燥土克水,是五行之理。水负于土,是为之顺。这两句有点绕,其实是一定意思,从阳明与少阴,两个角度来理解而已。黄连阿胶汤,本质上是阳明病,阳明病,燥土克水,少阴受之,故言少阴病。阳明不病,只是土克水,是为顺证,阳明病实,燥土克水,则少阴负过。故此少阴病者,是在阳明腑病的基础上而来。也就是先阳明病腑实,而后少阴受病。总结:五行之理,土克其水。土胜水负,是为顺证。土病实而水负,即为少阴病。

   从少阴篇角度学习,少阴一:少阴之为病,脉微细,但欲寐也。此为一定之理,反之不得卧者,此为燥土克水,烁及心液。土燥气盛,伤及手少阴,故为少阴病。得之二三日以上,心中烦,不得卧者,此为燥土克水,而烁心液也。黄连阿胶汤,黄连、芩、芍,清君火而除烦热,阿胶、鸡子黄,补脾精而滋燥土也。(二黄者,也是子病泄其母)。

   思路就是太阳——阳明——少阴。太阳受寒,郁其阳明胃腑之燥盛,然后燥土克水,烁及心液,则烦不得卧。本质是阳明病,而其克水,少阴受之,故言少阴病。少阴病,本当欲寐,而反不得卧,则知燥土克水,烁及心液,此为黄连阿胶证。

2 阳盛于阳明,阴旺于少阴。少阴癸水之脏,无二三日前方病阴旺湿寒,二三日后忽转阳明燥盛之理。所以此就是土病燥盛而克水也。也就是后世所谓的虚则寒化,实则热化的少阴病。外感阳明腑实,伤及三阴,即是以下三章,则如焚毁,不得不急。

3 水旺则善眠欲卧,土燥则不得卧,此一定之理,故不得卧,胃热燔蒸,则心烦不卧,燥土克水,伤手心液,是水之根也。土燥烁及心液,故言少阴病也。阳明燥实,一旦伤阴,阳明不急而少阴急,肾水枯涸,亦必至死,故必急下阳明,以救少阴,故言少阴病也。

阳明病燥盛,烁及心液,故心烦不卧。对比少阳坏病,土燥不和,而生烦悸,小建中与炙甘汤证。

4 阳明燥盛与阳明阳实,燥土克水,伤及少阴。

阳明下篇开头;盖胃家之阳实,非风寒郁为内热,则不病也。惟伤寒有胃家实证。而本条阿胶鸡子黄汤,与承气汤三条者,阳明腑病,伤及少阴,仍是外感引起。外感风寒,郁其阳明燥盛,而伤及心液,即为阿胶鸡子黄汤也。下面少阴病承气汤三条者,皆是外感阳明阳盛,伤及少阴,而见阴竭证也。故必下阳明,以救少阴。此为燥土克水,一下了之。所以少阴病阴竭者,也不是用地黄补水,而是用大承气泻土也。

少阴四十二少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。

少阴四十三病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,急下之,宜大承气汤。少阴四十四少阴病,六七日,腹胀,不大便者,急下之,宜大承气汤。

急下之三证,三阴俱伤,非第少阴,而悉属之少阴者,《素问·上古天真论》:肾者主水,受五脏六腑之精而藏之,肾水者,脏阴之根本也,故五脏亡阴之证,皆属之少阴。

5   黄连阿胶汤——阳明病,土燥克少阴,消烁心液

    麻子仁丸  ——阳明病,土燥伤太阴,脾气约结

附:本方类解

1陈明——本证为少阴热化证。少阴包括心、肾两脏,心属火在上,肾主水在下。生理情况下,心火下温,使肾水不寒;肾水上滋,使心火不亢。谓之水火既济,心肾相交。其证以心烦、不得卧寐为特征;舌脉特点是:舌质红绛少苔或光绛无苔,甚则舌尖红赤起刺,状如杨梅,脉细数或弦数。本方以芩、连清心火,以胶、芍、鸡子黄滋肾水,待水火既济,心肾相交,诸症可愈。运用本方时,要注意煎服方法:一是阿胶烊化后人汤药中,二是鸡子黄不可与药同煎,待药汁稍凉时纳人汤中,搅合相得令服。《伤寒论名医验案精选》

1失眠——刘渡舟医案

李某某,男,49岁。患失眠已两年,西医按神经衰弱治疗,曾服多种镇静安眠药物,收效不显,自诉:入夜则心烦神乱,辗转反侧,不能成寐,烦甚时必须立即跑到空旷无人之地大声喊叫,方觉舒畅。询问其病由,素喜深夜工作,疲劳至极时,为提神醒脑起见,常饮浓厚咖啡,习惯成自然,致入夜则精神兴奋不能成寐,昼则头目昏沉,萎靡不振。视其舌光红无苔,舌尖宛如草莓之状红艳,格外醒目,切其脉弦细而数。脉证合参,此乃火旺水亏,心肾不交所致。治法当以下滋肾水,上清心火,令其坎离交济,心肾交通。

黄连12克,黄芩6克,阿胶10克(烊化),白芍12克,鸡子黄2枚。

此方服至3剂,便能安然入睡,心神烦乱不发,续服3剂,不寐之疾从此而愈。[《刘渡舟临证验案精选》19964041]《伤寒论名医验案精选》

论:脉弦细者,此是胆木不降之象,数者,火气之上逆也。这个弦细,不是肾水亏虚,而是肝胆之郁,肝胆同经,胆逆则肝气不升,所以弦细。火旺不降,消烁心液,则烦不得卧,就是提纲症证。胸膈热壅,不得宣泄,则喜空旷之地大喊,以宣泄心中烦乱。二黄泻心,泻火除烦,泻即是补。胸膈为空旷清虚之地,火逆不降,则清凉之地,变热壅胸膈,不得宣泄,则人热烦不能自制。

   《四圣心源》卷八;舌病:心窍于舌,舌者,心之官也。火之为性,降则通畅,升则堙郁,郁则苔生,舌苔者,心液之瘀结也。

此舌光红无苔者,舌质红为火逆不降,无苔为心液枯竭之象。因于土盛而火旺,火旺而消烁心液也。凡是舌红赤而无苔者,都是心液枯竭之象。下面的医案,还有舌红苔黄而燥涩,或苔黑而燥涩,都是土盛克水,心液枯竭之象。人本气有悬殊,病有缓急不同,故舌象有不同。大多是舌赤苔黄燥涩,后变心液枯而无苔,或火旺而苔黑。

2失眠——刘渡舟医案

张某,男,25岁。心烦意乱,尤其以入夜为甚,难以睡眠,常觉居室狭小,憋闷不堪,而欲奔赴室外。舌尖红赤起刺如草莓,脉数。此乃心火燔烧而肾水不能上承,以致心肾不能相交,火盛于上,水亏于下,形成水火失济,阴阳不和之证。

黄连10克黄芩6克阿胶10克白芍12克鸡子黄2枚竹叶6克龙骨12克牡蛎12克服一剂烦减,二剂寐安。《经方临证指南》《名医经方验案》

论:火逆不降,肺气失敛,则胸中憋闷,邪热壅塞于胸膈,肺金之清凉,变为邪热之壅塞,不得宣泄,则奔赴室外以透郁气。舌尖红赤起芒刺如草莓,此为火盛而燥结也。脉数者,此为火逆不降也。(竟加龙牡?)

《四圣》卷八;舌病:火衰而土湿,则舌苔黄滑,火盛而土燥,则舌苔黄涩。五行之理,旺则侮其所不胜,衰则见侮于所胜,水者火之敌,水胜而火负,则苔黑而滑,水负而火胜,则苔黑而涩,凡光滑滋润者,皆火衰而寒凝,凡芒刺焦裂者,皆火盛而燥结也。

3失眠——刘渡舟医案

孙某,男,22岁。患者心烦面赤,头上汗出,夜寐不实。伴头目眩晕,耳鸣,口干欲饮,小便黄,舌质红绛而少苔,脉细数,证属阴虚火旺。

当归10克黄连10克黄柏10克黄芩6克生地12克熟地12克黄芪12克牡蛎18

三剂后汗止,面赤减,但心烦郁闷更甚,夜难入眠。此因归芪甘温,汗虽止而心火未清,所以难以入眠,乃变泻火固表为清心滋阴之法,用黄连阿胶汤治之。

黄连6克黄芩6克阿胶10克白芍10克鸡子黄2

服药三剂,恬然入睡。

解说:黄连阿胶汤是治疗少阴阴虚火旺,心肾不交,水火失济之方。少阴包括了手少阴心与足少阴肾。心主火而位居于上,肾主水而位居于下,在正常的生理情况下,心火要不断下降以温肾水,使肾水不寒;肾水亦需不断上承以济心火,使心火不亢。心肾借助经脉的联系与沟通,使得上下水火交济,以维持人体阴阳的相对平衡状态。如果少阴肾水亏虚,心火无制而上炎,就会导致心肾不交,水火失济的病理状态。这种病理状态所产生的最常见的病证就是“心中烦,不得卧”。心烦不得卧寐是说心烦之证为重而并非一般,其舌脉的特点是:舌质红绛少苔或光绛无苔,甚则舌尖红赤起刺状如杨梅,脉细数或弦数。黄连阿胶汤中芩、连苦寒以泻心火;鸡子黄、阿胶血肉有情之品以滋肾水;芍药与芩、连相配,酸苦涌泄以泻火,与鸡子黄、阿胶相配,酸甘化液以滋阴,同时还能敛热安神以和阴阳。因而全方具有滋阴泻火,交通心肾之功。但临床运用时,一定要注意煎服方法:一是阿胶烊化后兑入汤药中;二是鸡子黄不可与药同煎,应当等待去滓稍凉时纳入汤中,搅令相得服之。《经方临证指南》

论:这个小便黄是什么意思,小肠有火?反正不是湿热的土湿下传之黄。而面赤者,此外感之象。脉细数者者,加头目眩晕,耳鸣,口干欲饮,此是少阳相火上逆之象。病为烦不得卧,此是黄连阿胶证。本条为太阳外感,郁其阳明土燥,与少阳经郁气不降,土盛克水,则烦不得卧。本条是在少阳与阳明之间,偏于了阳明土盛,所以用黄连阿胶汤。如少阳之盛,则变为小柴胡汤。里气之偏,故偏见不同。

4失眠——刘渡舟医案

金某,女,25岁头晕面发麻,心烦失眠,脉滑数,舌红如草莓。辨证:心火上炎,引动肝风,阴不能潜之所致,治当泻南补北。黄连三钱黄芩二钱白芍四钱阿胶三钱(烊化)鸡子黄二枚生龙牡各八钱

服三剂得睡且长,醒后诸症尽释。《伤寒掣要》

5失眠——张东明医案

邹某,男,42岁。首诊:20161213日。主诉:失眠6月。脉证:患者近半年来,因家庭琐事加之近年生意不景气,出现失眠、梦多、心烦意乱,两目暗黑,舌红,苔黄,脉数。方证:黄连阿胶汤合栀子厚朴汤。处方:黄连10g、阿胶10g、黄芩10g、白芍15g、栀子10g、枳实15克、厚朴10g6剂,颗粒剂开水冲服,每日1剂,早晚分服。

二诊:201732日。其时我在太原开学术年会,邹某闻之特意相邀一叙。午饭期间,其妻特意举杯致谢。我笑问:谢意何来?其妻曰:我爱人苦于失眠久矣,孰料仅服你开的中药3剂便病情大好。每晚安然入睡,次日神清气爽。6剂服完,其病若失,至今未犯,且精神精力都强于以往。闻听患者激动之言,我心中大喜,遂与邹某夫妇连饮数杯而尽兴。《门氏中医经方传承实录》

论:舌红为火逆,苔黄为土燥。燥土克水,火逆消烁心液,则烦不得眠。黄连阿胶汤,二黄加白芍,泻火热以除烦,阿胶加鸡子黄,泻土燥以滋脾精。

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