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《伤寒论》113方——芍药甘草附子汤
谷山居士
>《伤寒论113方》
2022.09.18 上海
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1牙龈肿痛
——闫云科医案
乡邻陈某,女,
30
岁。产后伤寒刚愈,外出复感。症见
发热恶寒,无汗头痛
。西医无先表后里之治则,故不予表散,仅针对便秘一症投硫酸镁泻下,药后发热得退。未几,又见上下牙龈肿痛,口渴思冷。因农村条件所限,冬季难有水果,常食生萝卜取快。视其舌淡少苔,诊其脉沉细略数。脉症分析:产后脉细略数,系少阴不足
:
牙龈肿痛,口渴思冷为阳明有余,治宜滋肾阴,泻阳明。拟甘露饮加减之:
生地
30g
熟地
15g
天冬
15g
麦冬
15g
黄
芩
10g
石斛
15g
杷叶
10g
石膏
30g
二剂
二诊:叙称药后
发热面赤,烦躁难寐
,服药四次,症状一次重似一次。视其倦怠神疲,
面色萎黄
,齿龈表面色泽淡红,虽肿不掀,亦无脓血。舌质淡
白滑嫩
,右侧苔白微腻。闻其声音低微,寡言懒语。询知微恶寒,不发热,但欲寐,头脑空痛,夜间汗出。龈虽肿痛,若含漱热水痛可暂缓。口不苦,亦不渴。切得
脉象沉细。
审症察脉,此阴阳两虚证也。前者少阴不足,阳明有余,
显属错误诊断
。盖产后气血两亏,复又泻下伤阴,阴损及阳,阳不卫外而恶寒,阴不内荣而龈肿。治宜补正扶元,阴阳兼顾。《伤寒论》
68
条云:
“
发汗病不解,反恶寒者虚故也,芍药甘草附子汤主之。
”
今虽未汗,然下亦同理也。拟小剂芍药甘草附子汤,以投石问路。
附子
6g
白芍
6g
炙草
4.5g
一剂
三诊:服后一时许,甚感恶心,欲吐不得,烦躁不安,片即能安卧,龈痛略减,知药已中病,原方加量。附子
10g
白芍
10g
炙草
10g
一剂
四诊:牙龈肿痛大减,恶寒头痛亦轻,口不干苦,脉较前有力。更增其量。附子
15g
白芍
15g
炙草
10g
一剂
五诊:肿痛全消,诸症均失,惟倦怠神疲,拟归脾汤加附子、白芍善后。
按:本案产后气血两虚,复经误下,致阴阳两伤,本应阴阳双补,而惑于牙龈肿痛、口渴思冷予以滋阴清热,以致阳气更虚,出现面赤心烦等虚阳上浮之象。尔后根据症状及误投寒凉之教训予以补阳益阴。先以小剂试之,药后恶心呕吐,乃阴阳相
乘
,格拒不纳之象,继而安卧无恙,为阴阳交泰,已复平秘之故,遂用重剂而收功。王冰云:
“
益火之源,以消阴翳。
”
正此之谓也。
真寒假热辩证要领
,肿处色淡不红,舌淡白嫩,汗后恶寒,口不苦,不渴,得热痛减。若火热之证,当红热肿痛,脓血腐秽,便干溲赤,舌苔黄腻,脉象滑数
:
若为阴虚,应五心顺热,不恶寒,舌红少津,口干思饮,脉象细数。临证若详细辨认,不难别也。
少阴病主症为无热恶寒,脉微细,但欲寐。属全身性虚寒证,多由太阳病传来,或误治后邪陷少阴而致。
2
畏寒
——
随志化医案
张某,男,
40
岁,
1986
年
8
月
21
日就诊。时值酷暑盛夏,而病者却厚衣加身,仍打寒战。自述因天热贪凉,夜宿树下,晨起即感恶寒头痛,身痛,鼻塞流涕,自认为感冒,遂购
APC
三片服之,半小时后大汗淋漓,良久方止。自此,觉气短懒言,倦怠乏力,畏寒怕冷、倦卧欲被,动则汗出,半月未愈。舌红苔白,
脉迟无力
,此乃大汗伤阳耗阴所致。治以扶阳益阴。方药:白芍
12
克,炙甘草
10
克,附子
15
克。服
2
剂,四肢转温,汗出停止,病愈体安。
[
河南中医
1988
,(
5
):
34]
按语:
“
汗而发之
”
,是治疗外感之常法,然汗不得法,往往变生他证。本案发汗太过,伤阳损阴,而见畏寒怕冷,动则汗出等症,以芍药甘草附子汤扶阳益阴以救误,属方证相对,故获良效。
《伤寒名医验案精选》
论:沉迟无力,阴盛脏寒也。畏寒怕冷者,少阴之阴盛,木气之阳陷,营血不升,卫阳不出也。本案是可以用桂枝加附子汤的,桂枝解表寒,但是时令为盛暑,而寒邪可以不计,所以人虚而贪凉,则成此证,不用桂枝解表,用附子即里即可。
3
自汗
如泉
——
闫云科医案
许某,女,
65
岁,住城内周家巷。暑天大热,饮冷过多病头痛发热(体温
39℃
)。自服
APC4
片,致大汗淋漓,热虽解,而汗出不止,神疲乏力。因循迁延
20
余日始找予就诊。患者面色萎黄,倦怠头晕,汗出如泉,拭之复涌,身不热,体不痛,畏寒,唇冷若冰霜,手足不温,胃纳呆钝,口渴欲饮,二便如常,舌淡红润,
脉沉细略数
。综观此病,既非太阳中风证,亦非太阳少阴两感证,有似太阳病漏下不止之桂枝加附子汤证,其实亦非,乃汗多伤阴,阴损及阳之芍药甘草附子证也。拟:白芍
10
克,附子
10
克,炙甘草
10
克。一剂症减,二剂痊愈。
按:发热、汗出、恶风、脉象浮缓,为太阳病中风营卫不和也
:
太阳少阴两感证,以脉微细、但欲寐、无汗恶寒为主症,绝无汗出不止、口渴思饮
:
桂枝加附子汤证,为太阳病过汗后,遂漏不止,表邪未解而阳气已伤。三证异于本证,皆有表邪也。本案为过汗后表邪已解,阳气不固、津液大伤之阴阳两虚证,故遵《伤寒论》
“
发汗后恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之
”
之旨,用之果验。《临证实验录》
《
临证实验录
》《
100
首经方临证要点
》
论:脉沉细略数者,沉细为阴盛下寒,数为阳气不降,外蒸而汗泄。也是内寒风动,风泄卫阳,而汗漏不止之理。附子温肾阳以疏木,芍药甘草,疏木建中,升清阳之陷也。
附:
APC
是复方乙酰水杨酸片这个药物的简称,这个药物主要是由三种成分组成的,其中
A
表示的是阿司匹林英文的首字母,
P
是非那西丁的英文首字母,
C
是咖啡因的英文首字母
.
这个药物是属于一种解热镇痛药,临床上主要用于退烧以及缓解
头痛
、神经痛、
牙痛
、
痛经
、四肢
关节痛
、肌肉痛等各种
疼痛
问题,主要是一个对症处理的药物。
4
自汗
畏寒
——刘含堂医案
黄某某,男,
48
岁,干部。
1997
年
4
月
5
日初诊。
1
年来常有汗出,白天夜间一样,曾在市内多所医院治疗,长期服中西药物,罔效。查其形体瘦弱,精神疲惫,口渴,畏寒怕冷,饮食及二便自调。舌质淡红,苔薄白,
两尺脉沉弱
。诊为自汗,辨证为阴阳两虚。治当扶阳益阴。用芍药甘草附子汤加味,处方:生白芍
10
克,炮附片
10
克(先煎),炙甘草
6
克,乌梅
10
克,生龙牡各
15
克(先煎)。水煎服。服
4
剂,汗止,继服
10
剂以巩固疗效。追访年余未复发。
按:本例自汗,为阴阳两虚所致,如口渴,左尺脉沉弱为阴虚
:
畏寒怕冷,精神疲惫,右尺脉沉弱属阳虚。取芍药甘草附子汤加味,以附子、甘草辛甘化阳,芍药、甘草酸甘化阴,加乌梅、生龙牡以生津敛汗。
芍药甘草附子汤,现代主要应用于头痛、肩痛、腰冷痛、胃脘痛、腹痛、坐骨神经痛、下肢关节痛、痛痹、类风湿性关节炎、腓肠肌痉挛、汗后亡阳等。辨证要点为阴阳两虚,或寒邪所致诸痛证(头痛、胃脘痛、下肢关节痛等)。此外芍药甘草附子汤即芍药甘草汤加附子,只是芍药、甘草两味药量各减去一两,前述芍药甘草汤的现代应用,如兼有阳虚的一面,则亦可酌用本方。
《经方治病经验录》
论:
脉沉弱者,阴盛而下寒也。自汗者,内木疏泄而汗漏不止也。畏寒者,肾阳之败也。附子一味,温肾阳而升木陷,则自汗与畏寒皆止。芍药甘草汤,疏木而建中也。
芍药不是补血,是行血的,所以所谓的阴阳两虚之阴虚,是错误之论。
12
产后
坐骨神经痛
——
王占玺医案
产后受冷坐骨神经痛,痛经,偏头痛:
1976
年
7
月
12
日,应江西省德兴县医院刘荣高医师邀请会诊,患者高某,女性,
36
岁。患者从前年因产后着冷患腰腿痛、痛经、经期血色鲜红如水状。
11
个月前又增加经期左侧头痛,经当地医院诊为
“
坐骨神经痛、偏头痛
”
,经治已久,不但无效,反而逐日加重,目前两腿及腰痛加重,不能弯腰,尤以经期痛经头痛及腰疼痛加重,时白带较多,舌体肿大,舌苔薄白,脉沉细无力,坐骨神经痛体征明显。综观此证,为血虚挟寒所致,遂给予芍药甘草附子汤、当归四逆汤及当归补血汤加减:白芍
18
克甘草
9
克制附片
15
克当归
12
克细辛
3
克桂枝
10
克木通
3
克生黄芪
18
克台乌药
15
克大枣
4
枚(去核)每日煎服
1
剂。服用
10
剂后,腰腿疼痛及头痛消失,白带减少,月经来潮亦未犯病,只于着凉劳累后稍有腰部不适感,但不疼痛,余无其他症状。舌体胖大好转,舌苦稍腻,脉象较前好转稍大,但仍无力,嘱将前方再服
10
剂,隔日
1
剂为善后处理。
《伤寒论临床研究》
13
风湿性关节炎——胡希恕医案
霍某,女,
54
岁,小学教师。患类风湿性关节炎已多年。手小指关节屈不得伸,腰引及大腿疼,行动困难,稍坐久即不能起。与桂枝汤加茯苓、苍术、附子,
症不减
。与下方得速治:赤芍三钱,白芍三钱,炙甘草三钱,附子三钱。生薏苡仁八钱,
编者按:更方为芍药甘草附子汤加薏苡仁而成。胡希恕先生讲《仲景方剂学》时曾说:
“
薏苡仁为解凝性利尿药,与附子为伍,解胸痹痛,治关节痛也好使。
”
由此可知,治疗关节痛,苍术、附子为一个对子,薏苡仁、附子也是相似的一个对子,须知。
《胡希恕医案医论集粹》
14
多发性关节炎
——
矢数道明治验
54
岁男子,颜面黑褐色,肥胖型。
4
年前患多发性关节风湿病,曾在大学医学院治疗。现在手指、腕、膝、足关节等肿痛,最近右肩至上臂关节疼痛。初与薏苡仁汤,关节风湿病即好转。
“
五十肩
”
逐渐加重,疼痛难忍。与二术汤、十味挫散、五积散、葛根汤加减等无效,并针刺治疗
1
个半月,亦无疗效。由于肩背拘急严重,为缓解肌拘急之目的,故转用芍药甘草附子汤末(芍药
0.6g
,甘草
0.4g
,加附子末
0.5g
),服
2
次。
1
周间甚为高兴,
1
个月后能够抓电车吊环,肩背肌拘挛变得柔软,
2
个半月基本已愈。虽然由于时日的经过,有自然治愈之可能,但服用本方数日间,疼痛速消,肌拘急缓解,应为本方之效果。(《临床应用汉方处方解说》)
《汉方治验选
读》
18
汗后小腿痉挛——余迪华医案
徐某,男,
60
岁,装御工人,于
1958
年
3
月
9
日,由其家人抬来就诊。自诉:前两天突然发热恶寒,头痛,四肢骨节酸疼,中度咳嗽,鼻塞流涕,卧床不起。自认为重伤风,服
A/B/C
片,出汗甚多。出汗后自觉热退,全身发冷,恶风,有显著衰竭感。前两夜腓肠肌强度痉挛各
3
次,每次约一分钟,发作后小腿不敢直伸,直伸后又欲发作。平素劳乏后也每易发生小腿抽筋,下肢无力,口渴,小便少,不思食。体检:体温
36
度,急性病容,神志清楚,被动体位,颜面苍白,舌淡苔少,
脉象细弱
,每分钟
60
动。处方:
芍药
9
克,甘草
9
克,桂枝
3
克,附子
1.5
克,太子参
9
克,两剂
复诊:病人步行来诊,据说服药一剂后,小腿抽筋即停,出汗现象也止,全身症状显著好转。以原方去附子,加生姜,大枣,再服
2
剂。半月后随访,愈后未再复发。《伤寒论方医案选编》
《伤寒论方医案选编》
19
下肢痉挛——江尔逊医案
治某患者,男,
45
岁,
1992
年
12
月
14
日诊。平素体健,喜锻炼,“下蹲起立”,一气可作数十次。家居
5
楼,常快步上下楼梯,聊以健身强筋。
1
个多月前,赴北京参加学术会议半月,适逢气温骤降,会毕冒雪游览长城,以及终日乘车、徒步久行市区。数日前,始感下肢酸软,未予重视。
2
日前,下班回家,即感左下肢疼痛加重,步履受限。是夜病肢痉急挛痛,腿屈曲而不可伸,动则挛痛(可见局部肌肉痉挛跳动)不可忍。因患肢悬位则疼痛加剧如刀割,故不可站立,欲行而寸步维艰,伴患肢冷,得暖稍缓。患者经日卧床,呻吟呼痛不已。自服芍药甘草附子汤加味,未效。江老诊之,详参病史,细析其因,断为锻炼无度,损伤筋脉;寒凝气滞,收引挛急。乃治以舒筋活血,通经散寒,缓急定痛法,予舒筋活血汤加减:羌活
6g
,防风
10g
,荆芥
9g
,独活
10g
,当归
12g
,青皮
6g
,续断
12g
,杜仲
15g
,牛膝
10g
,五加皮
15g
,枳壳
6g
,乳香
10g
,没药
6g
,红花
6g
;辅以针刺昆仑、阳陵泉、承山、委中,留针数十分钟。疼痛遂缓,脚略可伸,患肢渐温。继以“当归四逆加吴茱萸生姜汤”加伸筋草、甘松、陈艾等,每日
1
剂,煎水趁热熏洗患肢。自此,守法以内服、针灸、熏洗坚持治疗,并嘱保暖避寒。数日后,可拄杖室内活动;再
1
周,即能下楼,逐渐康复如初。江老治疗急重证(尤其是痛证),善以针灸、药治并举,内服、外治兼施,也是其学术特点之一。
论:针灸,缓解疼痛最快,这个也是疼痛救急最好的方法。本案不是芍药甘草附子汤,对比医案,理解辨证。本案典型的寒凝痹着,如加上桂枝,羌活等温经解痉之药,就可以了。
20
频烦小腿痉挛——
矢数道明治验
守某,
87
岁,女。初诊为
1969
年
4
月。因而是对汉方药已有
10
年经验的高龄患者。当时患胃下垂,体型消瘦,有贫血倾向。面色苍白,易患感冒,无食欲。因胃肠长期不适而备受折磨。
10
年来曾投给过多种处方,但自从用葛根汤提取物粉末剂(
1
次
2g
,
1
日
2
次)作预防感冒药服用以来,已不再感冒。
尤其是常服茯苓饮提取物粉末剂后,身体日渐健壮。因而尽管处于年老体弱时期,
10
年来却能坚持从事花道的教授工作至今。血压亦稳定在
140/80mmHg
左右。
患者过去若走远路,脚部疲劳时,夜间常发生腓肠肌痉挛,但近
1
个多月来并未过劳,却不知何故频繁地发生腓肠肌痉挛,有时一连几晚地发作,夜半常因疼痛难忍而起床。按压腓肠肌时,并不感到很硬,但患者却甚感疼痛,因而暂停常服的茯苓饮,用芍药甘草汤提取物粉末剂
1.7g
并添加加工附子粉末
0.3g
,共
2g
,
1
日
2
次。服药
1
个月后,患者称,服药几天后,原来每晚都发生的腓肠肌痉挛,一下子就停止了,至今未再出现。(《汉方临床治验精粹》)
《汉方治验选
读》
论:日本医家的处方剂量小,却是让患者长服。有点是西药的服法。也有点保健品的用法。刚入门的小白,由于不懂辨证用药,又想安全用药,可以学此。
21
左脚抽筋
——
赵亮医案
吴某,女,
72
岁,
2018
年
8
月
14
日初诊。患者左脚常无明显诱因出现抽筋,多汗,出汗以后背前胸为主,虽值盛夏,酷热难耐,然不胜空调,白天靠风扇降温,夜间风扇亦不用,无口干口苦,眠差,入睡困难,偶心悸,无头晕,纳可,二便正常。舌淡苔少,脉沉细。芍药甘草附子汤加减。附子
15g
白芍
20g
炙甘草
10g
红枣
15g
苍术
15g
茯苓
30g
桂枝
20g
煅龙骨
30g
煅牡蛎
30g7
剂,水煎服,日
1
剂。
后服用膏方治疗
1
个月余,无脚痉挛,余症皆减。
《经典经方实践录》
22
足根痛——叶桔泉医案
潘某,女,
43
岁,瘦长身材,面色苍黄,患足跟痛,右足更甚,步履艰难,已
3
个月余。诊之,
脉沉细弱
,饮食、睡眠,大小便均无异状,惟月经不调,经行腹痛,腰以下冷感,予芍药甘草汤加制附子
6
分,嘱服
3
剂。数月后,遇于途,她喜形于色地说,药真灵,我的脚跟痛已痊愈,并介绍他人来诊。《中医百年临床家——叶桔泉医案》
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