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《伤寒论》113方——茯苓四逆汤,典型医案
谷山居士
>《伤寒论113方》
2022.09.23 上海
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1
狂躁转痴呆
——周连三
医案
李某,女,
41
岁。因和爱人争吵而发病,初起喧扰不宁,躁狂打骂,动而多怒,骂譬日夜不休,经医用大剂大黄、芒硝泻下,转为沉默痴呆,舌白多津,语无伦次,心悸易惊,头痛失眠,时喜时悲,四肢厥冷,六脉沉微。处方:茯苓
30g
,党参
15g
,炮附子
15g
,干姜
15g
,甘草
12g
,牡蛎
30g
,龙骨
15g
。服
3
剂后,神志清醒,头疼止,四肢温,改用苓桂术甘汤加龙骨、牡蛎,服
10
余剂而愈。
点评:癫狂之病,多属实热之证,病机多为气郁痰火,治疗多以镇心安神、涤痰清热、解郁散结等法。但周氏认为:
“
癫狂之疾,属热证者有之,属寒者亦为常见。
”
缘于脾气不伸,运化失调,痰浊内生,痰气上逆,蒙蔽清窍,正阳不足,运化无权,以致浊阴填塞于上,亦能发病,故每见沉默痴呆,语无伦次,时悲时喜,四肢厥冷,六脉沉微,汗出遗尿等阳虚证,治疗即以温肾补土,助阳扶正;水邪痰饮伏留,故以茯苓渗湿利水,水邪去尽,神志自清。本案即为例证。周氏常用茯苓四逆汤为基本方,若痰盛者瓜蒂散先吐之,再以上方加陈皮、半夏治之。语无伦次,时悲时喜者加代赭石、磁石潜阳安神;气短声微加黄芪,汗出不止加白芍,并用金匮肾气丸以善后。《中医火神派医案全解》曾收周氏另一癫狂案,亦用茯苓四逆汤加龙牡、术桂而愈,可互参。
《
中医火神派医案新选
》
《伤寒论方运用法》
论:泻下之后,随证治之。舌白多津,火衰而
肺
寒,心悸易惊者,木
气
不能升降也,四肢厥冷,此是脾胃虚寒,六脉沉微,此是阴
盛之
脉,阳气亡败,语无论次者,此是阳神不足。茯苓四逆汤,泻水而扶阳,龙牡收敛神气。
2
癫
证
——
周连三医案
唐某,女,
43
岁。
1964
年
2
月
15
日初诊:原患痫证,当年元月其子失踪,思想极为忧思纳闷,出现神情呆滞,喜静喜睡,继则昏不知人,语无伦次,神志恍惚,两目直视,心悸易惊,悲伤欲哭,诊治无效。症见面色青黄,四肢厥逆,汗出短气,倦怠无力,遗尿常湿衣裤,舌白多津,脉
沉微无力
。此属阳衰正弱,心神失养之证,治宜温阳扶正,镇惊敛神,以茯苓四逆汤加:茯苓、牡蛎各
30g
,人参、干姜各
9g
,甘草
12g
,白术、桂枝、龙骨、炙附子各
15g
。上方服
3
剂,手足转温,原方加黄芪、白芍各
30g
,继服
14
剂,诸症悉减,但仍遗尿,原方增附子为
30g
,服
4
剂而愈。
原按:周氏对治疗癫狂之证积累了丰富的经验,尝谓:
“
癫狂之疾,属热证者有之,属寒者亦为常见。
”
缘于脾气不伸,运化失调,痰浊内生,痰气上逆,蒙蔽清窍,正阳不足,运化无权,以致浊阴填塞于上,亦能发病,故每见沉默痴呆,语无伦次,时悲时喜,四肢厥冷,六脉沉微,汗出遗尿等阳虚之证,治疗即以温肾补土,助阳扶正。周氏常用茯苓、牡蛎、龙骨各
30g
,炙附子、党参、干姜各
15g
,甘草
9g
为基本方,若痰盛者瓜蒂散先吐之,再以上方加陈皮、半夏治之。语无伦次,时悲时喜者加代赭石、磁石潜阳安神
:
气短声微加黄芪,汗出不止加白芍,并用金匮
肾气丸以善后。
《
火神派医案全解
》
论:四肢厥逆,脉沉无力,此是阴盛阳虚,脾肾俱寒。此是情伤气厥之证。昏不知人,汗出短气,四肢厥逆,此是气厥不降之象。气厥不降,则三焦不通。
3
乙型脑炎
狂躁
——
马景乐医案
郭某,男,
24
岁。
1987
年
8
月
10
日入院。患者发病已
18
日,因身热头痛曾服解表清热中药
2
剂无效,后又用青霉素等治疗
1
周。昨日下午突然病情恶化,头痛呕吐,神志模糊,时有谵语。经查脑脊液诊断为乙型脑炎,今天收住我科治疗。刻诊其烦躁不安,坐卧不宁,狂叫不休,夜间尤甚,渴欲引饮,饮只一二口,呕吐清水频见,舌淡苔薄白,
脉来沉细无力。
综上病情,目前无暑热证候,但起病之初亦有身热,故属
“
热中
”
转为
“
寒中
”
之证。呕吐清水是胃阳不足,狂叫夜甚是阴邪旺于阴分,烦躁是肾水凌心逼迫心阳不安其位,脉象和舌苔皆为阴霾肆虐之征。非离照当空不能解此阴霾。急以茯苓四逆汤合栀子干姜汤为治。处方:淡干姜
3g
,炙附片、淡豆豉各
10g
,潞党参
6g
,炙甘草
2g
,云茯苓
15g
,黑山栀
5g
,广藿梗
6g
。
2
剂,日夜各冷服
1
剂。
8
月
11
日二诊:服药后一夜安眠,饮食略进,但中州有湿浊之象。改用平胃散加味。处方:茅苍术、老广皮、川朴根、六一散(包)、法半夏、香谷芽各
10g
,白蔻仁
6g
,炙甘草
3g
,云茯苓
12g
。
1
剂。
8
月
12
日三诊:昨夜稍显不安,舌苔似有腻滞,再仿六和汤意。处方:藿香梗、川朴根、新会皮各
6g
,朱茯神
10g
,炒枣仁
5g
。
2
剂,药后饮食转佳,精神转旺,舌苔尚觉微腻,再用六君子汤加大麦冬、生煮苡仁、谷芽、麦芽巩固疗效。服
3
剂后,一切正常,已能下床活动,治愈出院。
按语:此案是乙型脑炎的变局,即所谓
“
热中
”
变为
“
寒中
”
。马氏根据其烦躁不安,狂叫夜甚,渴饮只一二口,舌淡苔白,脉象沉细,诊断为阴霾肆虐,阳气式微。放胆使用姜附以回阳;又以党参、茯苓、甘草益气和中,扶正匡邪;佐以豆豉、山栀子治标除烦,辅以藿梗理气化湿,并加大剂量,日夜各服药
1
剂。在服药方法上采取了热药冷服以防其格拒。因药证相符,故效若桴鼓。
《
当代名医经方应用赏析》
论:脑炎本为外感表实厥逆证,
18
日后,转为亡阳之病机。烦躁不安,渴欲引饮,仍是上热,而呕吐清水,脉沉细者,此为阴盛中虚停水也。用栀子清上热之虚,用茯苓四逆汤,清阳亡之虚烦,中虚之停水。烦除则狂止,阳回则病愈。
23
亡阳烦躁——周连三医案
故友段某,素体衰弱,形体消瘦,患病年余,久治不愈。症见两目欲脱
烦躁欲死
,以头冲墙,
高声呼烦
。家属诉:初起微烦头疼,屡经诊治,因其烦躁,均用寒凉清热之剂,多剂无效,病反增剧。面色青黑,精神极惫,气喘不足以息,急汗如油而凉,四肢厥逆,脉
沉细欲绝
。拟方如下:
茯苓
30g
,高丽参
30g
,炮附子
30g
,炮干姜
30g
,甘草
30g
,急煎服之。服后烦躁自止,后减其量,继服
10
余剂而愈(中医杂志,
1965
(
1
),下同)。
原按:烦躁证,病因颇多,治法各异,有邪在表而烦躁者,治宜清热解表;有邪在里而烦躁者,治宜苦寒清下;此例烦躁,年高体弱,正气素亏,真阳衰败,加之久病误服寒凉泻下,伐其肾阳,败其脾胃,正虚阳亡,则大汗出;汗出多则不仅亡阳,亦亡其阴,阴阳不相顺接,则四肢厥逆;真阳欲绝,无阳鼓血脉运行,脾胃衰败,不能生血,则脉细欲绝。
盖神发于阳而根于阴,阴精者,神之宅也。故阳气升,阴精不足以济上阳之亢则烦;阴气降,阴虚无阳以济之,阳根欲脱,则躁。本例微阳飞走,本根欲断,故生烦躁。仲景说:
“
发汗若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之。
”
故用此方回阳固正。阳壮正复,腠理固密,其汗自止。用此方而不用四逆者,以四逆为回阳抑阴之剂,无补虚之功。不用四逆加人参汤者,以兼有烦躁欲死之证,故以茯苓为君,补脾以止烦。恐药轻不能挽垂绝之阳,故以大剂频频饮之,疗效颇速。
《
中医火神派医案新选
》
《经方应用》
论:脉沉细欲绝,此为少阴失藏,阴盛脏寒。四肢厥逆,此为土败,汗出如油而凉,是为阳气外泄。高声呼烦,此为阳气拔根之虚烦。亡阳之虚烦,误以为内热之实烦,所以病反增剧,此亡阳病机,误用不死,已是万幸。虚病实治,是虚其虚,最是大忌。《金匮》卷十二,黄疸八:阳明行身之前,自面下项,面黑者,寒水风木之邪,上乘戊土之位也。意思就是面黑者,此是水气之旺,土败之象,虽为水黑之色,实为土气欲败。
24
真阳欲脱
心
衰
——
杜雨茂医案
王某,女,
65
岁。住城固县建江公社。初诊(
1965
年元月
15
日):患者年迈体弱,平时尚能操作家务,患有
咳痰宿疾
但不甚重,于气候突变时易发作,忽于三日前自感咳嗽,咯出少量白痰,心悸心慌气短,面肢微肿,即在当地卫生所诊治未效,前症更加重,动则气喘,不能平卧,脘胀纳减,面肢肿甚于前,小便量少,乃送至城内某医院门诊,诊断为急性心力衰竭。给予西药治疗,暂有减轻,带药回家续用,又复无效,病势有所进展,家中亲属皆至,为之准备后事。适我假期返回乡里,乃急邀往诊。我至其家,见患者倚坐床上,面色青黄浮肿,气喘抬肩,时而以手抓胸,自云心中异常难受,烦躁欲死。诊其
脉疾数,细浮无根
,舌淡有裂纹,苔白薄尚润。口唇指甲略青紫,额上出冷汗,并且下肢浮肿明显,脘腹亦胀,不思饮食,小便不利,大便未解,足胫发凉。此乃少阴寒化危证,真阳有亡脱之势。二便不利是因受纳水谷甚少,且因肾阳虚衰不能施化之故,并非实证。脉虽疾数,但细浮无根,且与额上冷汗及下肢厥逆等证并见,是虚阳外浮欲脱之象,并非热证。急宜温里回阳,用茯苓四逆汤加味。处方:高丽参
6
克茯苓
12
克制附片
9
克干姜
6
克桂枝
6
克炙甘草
6
克白术
9
克玉竹
9
克急煎,频服。
二诊(元月
17
日):服上药后,各症均减轻,已可以平卧,心悸、心慌、气喘明显减轻,小便量较前增多,浮肿略减,能进少许稀粥,足胫转温。脉细数无力,舌淡仍有裂纹,苔薄白。阳气已有回复之望,继用前方去桂枝,加当归
9
克、沙参
12
克。再进四剂,各症渐消除。惟身困无力,头昏气短,嘱重饮食调理,月余后体复如初。
《伤寒论释疑》
论:其脉疾数,浮细无根,都是阳气离根,阳气外亡而欲脱之象。心悸心慌气短者,是土败胃逆,浊阴上填也。茯苓四逆汤,泻水以行气,温燥脾肾。
25
阳虚风动
——陈品需医案
林某,男,
68
岁,
1998
年
11
月
16
日初诊。
16
年前因胆石症先后
2
次做手术治疗,年初出现行走不稳,双上肢颤抖,血压
21.3/12.0kPa
,咳嗽痰白,纳食不香,
脉象滑大
,伸舌抖动,苔薄白。经西医诊断为
“
脑动脉硬化,震颤性麻痹
”
。患者年事已高,素体虚衰,脾肾阳虚,肝风内动。治以益气温阳,补肝养阴。
处方以茯苓四逆汤加减:云茯苓
15g
,淡附片
6g
,炙甘草
5g
,干姜
3g
,西党参
10g
,全当归
10g
,生白芍
10g
,广地龙
10g
,枸杞子
10g
,淡全虫
3g
。
3
剂后,精神好转,震颤亦好转,行走仍不稳,上方去白芍、枸杞子,加桑枝、秦艽,
3
剂。
精神尚好,行走已平稳,伸舌不抖动,双手仍有轻微抖动,续上方加鸡血藤
30g
,先后调治月余,病情稳定。
解析:《伤寒论
·太阳病》:
“
发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之
”
。本例患者年事已高,加上行手术
2
次,气血亏损,精血内耗,肝藏血主筋,肾藏精主骨,天癸精血已竭则肝肾受损,不能营养肢体,故出现双手颤抖,步态不稳,伸舌抖动等证候,使用茯苓四逆汤以温阳为主,兼顾其阴。附子、干姜辛热,以壮其元阳。炙甘草甘温补中,与上二味为伍,即为辛甘化阳之用,亦有甘守于内之意,红参大补元气,于回阳之中有益阴之效。茯苓则协人参壮元阳以安神。佐白芍、枸杞子,是增强养阴作用,从而基本治愈本病例。《
经方验案评析
》
26
亡阳汗漏——周连三医案
李某,女,
35
岁,农民。患者素阳不足,外感寒邪,发热恶寒,寒多热少,入夜尤甚,常增被而不暖。初用辛凉解表,继用苦寒泄下,以致病重,卧床不起已三月矣。现症见:面色㿠白无华,精神恍惚,形体消瘦,凉汗大出,面颊沟汗满下流,语声低微,气息奄奄,四肢厥逆,六脉欲绝。拟方:
茯苓
30g
,炮附子
15g
,党参
15g
,干姜
15g
,甘草
15g
。此方
2
日内连服
7
剂,汗止足温,六脉来复,继服
20
余剂而愈。
原按:外感之病,本应解表。但素体阳虚外感风寒者,辛凉解散、苦寒泻下均不宜用。若误用之则伐其脾胃,败其肾阳,必至阴阳俱亡,精神离散,变成坏证。本证前医愈治愈重的原因即在于此。此时急宜温肾中之阳,培土固正、燥脾去湿而温中,庶可挽回。服后果获良效。
《
中医火神派医案新选
》
《经方应用》
论:增被而不暖,此为恶寒,少阳之阳虚。凉汗大出,此为汗漏。四肢厥逆,此为阴阳不交,六脉欲绝,阳亡之脉。茯苓四逆汤,遂少阴之寒,以回阳救逆也。
41
少阴虚寒
——郑重光医案
魏某,王申秋,得伤寒似疟。诸医皆以柴葛解肌,枳朴化滞,或作疟治,而寒热无定期,且无汗解,因热不退,又进大黄丸下之而不便。至十八日,召予诊视,脉来
弦细而紧
,三脉皆阴,
苔黑而滑
,干哕不休,频与汤饮,不待咽即呕吐,而水倍之,当胸结硬,腹亦微痛。
告之
曰
,予治法不类诸医,恐不相信也。此证已转虚寒,非温剂不效,苔黑而滑,肾水凌心,饮汤即吐,引水自救,皆属少阴,况已汗已下,而邪扰不解,反增呕哕,阴躁不眠,乃亡阳之机,常药不效,用茯苓四逆汤,令其多迎高明参议,未敢奉药,唯弘春首允,他皆不然。至暮乞药于予,服两剂躁定,
4
剂黑苔退,
6
剂热除,
8
剂呕止,能进谷汤,照此药再加半夏,八九日后,粥食渐进,而大便冷秘,兼服半硫丸,五日大便方通而病解,计服温药一月,方能离床。(《郑重光医案》)
《经方研习》
论:脉弦细而紧,此为阴盛之脉。苔黑而滑,此为水盛之黑,湿盛之滑。黑滑者,水旺而火败也。
42
臌胀
陈某,男,
54
岁。
1961
年
7
月
21
日诊治。因嗜酒过度,生活不调而致发
臌
胀。初起腹部胀大,按之柔软,继则病势加重,按之坚硬,不能饮食,多医诊治无效而就诊。症见,面色黎黑,神采
困
惫,呼吸喘促,腹大如鼓,扪之坚硬,脐心突出,脉络显露,四肢消瘦,肌肤干燥,大便清薄,色呈灰黑,小便短少,胸脘胀闷,不能饮食,
四肢厥冷
。舌苔白腻,脉
弦大无力
。此阳虚湿停,治宜温阳祛湿。
处方:炮附片(先煎)、干姜、党参、泽泻、白术各
30
克
、
茯苓
60
克
、
大腹皮
45
克
、
甘草
12
克
、
生姜
15
克
、
上方服
5
剂,阳复足温,小便通利。增利水之药猪苓,桂枝等,继服
20
余剂,诸症好转。后以益气养血,健脾疏肝药物调治。
5
个月后随访,已能作轻微劳动。
43
慢性肾炎——魏长春医案
患者,女,反复全身
浮肿
年余。诊见:形体肥胖,胸腹胀满,纳少,时泛酸水,便溏,尿少。舌胖大色淡白,边有齿痕,苔薄,脉
沉细
。西医诊断为慢性肾炎。证属元阳不足,水湿内泛。治拟扶元通阳,益肾利尿。
处方以茯苓四逆汤加减:茯苓
12g
,党参
9g
,附子
6g
,干姜
3g
,炙甘草
3g
,淮山药
12g
,补骨脂
9g
,椒目
3g
,服上药
7
剂后,小便转长,浮肿稍退,腹部仍感胀满不舒,舌苔微黄,此乃阳气始复,湿邪外达之象,宜因势利导,通阳利水。
药用:肉桂粉(吞)
1.5g
,五加皮
9g
,茯苓皮
9g
,青皮
6g
,冬瓜皮、仁各
6g
,泽泻
6g
,人参叶
6g
,佩兰叶
6g
,
7
剂后全身浮肿退尽,腹部已宽,纳增,大便正常,本元始固,水湿渐化,仍用温化,用吴茱萸汤合瞿附通阳汤(瞿麦、淡附子、淮山药、茯苓、天花粉、椒目、路路通、车前子、淮牛膝)加减善后。
解析:《伤寒论
·太阳病》:“发汗,若下之,病仍不解,烦躁者茯苓四逆汤主之”。本案为肾阳虚衰,温化无力,水泛全身。一诊时患者证见纳少、便溏、舌胖大色淡白,边有齿痕,苔薄,脉沉细等明显的阳虚症状,故步以茯苓四逆汤温通肾阳。二诊时肾阴始复,但湿邪仍未尽散,故再以行水化湿。如是阳可复,湿祛亦不难。《经方治验泌尿性疾病》
论:外有浮肿水气,内有沉细阴盛,阴阳不相得也。腹胀便溏,土湿而水泛也。茯苓四逆汤,泄水而燥土,逐中下之寒也。
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