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痛经治验2则
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2022.10.19 上海

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医案一

陆某,女,25岁,初诊:2019-10-01。

患者经行腹痛6年余,得热痛减,经量一般,夹少许血块,痛甚恶心呕吐,冬天手足易生冻疮,末次月经(LMP)9月5日,经行腹痛同前。舌淡红苔薄白,脉弦紧。

证属寒凝血虚,治宜温经散寒、养血调经。

当归15g,炒白芍10g,肉桂3g(后下),细辛3g,红枣10g,炙甘草6g,吴茱萸3g,小茴香5g,乌药10g,川芎6g,益母草15g。7剂。

二诊(2019-10-10):LMP 10月6日,痛经较前减轻,经量仍一般。再拟当归四逆汤加减,嘱下次月经前1周复诊。原方去吴茱萸、小茴香、乌药、益母草,加熟地黄10g。7剂。

如此经前服用一诊方,经后服用二诊方,连续治疗3个周期,痛经渐止,停药后亦无反复。

医案分析:根据患者临床症状及舌脉,证属寒凝血虚。寒邪搏于冲任,血海为之凝滞,不通则痛,寒得热化,瘀滞暂通,故得热痛减;营血虚弱,则经量一般;寒邪凝滞,血行不利,阳气不能达于四肢末端,营血不能充盈血脉,则手足易生冻疮。故治宜温经散寒,养血调经。方用《伤寒论》当归四逆汤加减。柯老师提倡“二步疗法”,即经前防、经后固。经前1周,用辛温大热之品,宗张仲景“回阳救逆”之旨,破阴寒,振阳气,易桂枝为肉桂,与吴茱萸、小茴香温经暖宫,辅以乌药解寒郁之滞,川芎运行气血,脉络得通,经畅痛减,符合“通则不痛”。经后期,腹痛消失,但胞脉空虚,治宜养血温胞、调和营血,即所谓经后固。

问题:当归四逆汤中的细辛,除了助桂枝温通血脉外,还有其他功效吗?

解答:细辛一味,既散少阴肾经在里之寒邪,又同吴茱萸行引经之效。

问题:针对寒凝血虚型痛经,除了中药口服,还有其他中医药适宜技术吗?

解答:三伏贴和三九贴。三伏贴属于“冬病夏治”,三九贴属于“冬病冬治”。依据《黄帝内经》“天人相应”之说,将人体阴阳与四季气候相结合,用特制的中药配方制成贴膏,外敷于特定穴位,以气相应,以味相感,通过药物对穴位的刺激,达到温阳祛寒的作用。

医案二

赵某,女,35岁,初诊:2019-11-30。

患者经行腹痛4年余,胀痛为主,经色暗,夹血块,块下痛减,痛甚恶心,伴经前乳房胀痛,纳眠一般,便秘,小便调,LMP 11月9日,经行腹痛同前。舌暗红、有瘀点,苔薄白,脉弦。

证属气滞血瘀,治宜理气化瘀止痛。

桃仁10g,红花6g,生地黄15g,赤芍10g,当归10g,川芎10g,香附10g,乌药10g,益母草20g,醋延胡索10g,五灵脂10g,王不留行10g,法半夏6g,陈皮6g。7剂。

二诊(2019-12-16):LMP 12月10日,痛经较前缓解,血块减少,舌脉同前。月经刚干净,原方去活血化瘀止痛之王不留行、益母草、醋延胡索、五灵脂,改赤芍为炒白芍10g。7剂。

如此经前服用一诊方,经后服用二诊方,连续治疗3个周期,痛经渐止,停药后亦无反复。

医案分析:根据患者临床症状及舌脉,证属气滞血瘀。肝失条达,冲任气血郁滞,经血不利,不通则痛,故经前或经期小腹胀痛拒按,色暗有块,块下气血暂通而疼痛暂减;肝郁气滞,经脉不利,则乳房胀痛。故治宜理气化瘀止痛,方用膈下逐瘀汤加减。方中香附、乌药理气行滞,桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、王不留行、益母草活血化瘀,延胡索、五灵脂化瘀止痛,生地黄凉血养阴以防大量理气活血药之辛燥。肝气挟冲气犯胃,痛甚恶心,故加法半夏、陈皮和胃降逆,气顺血调则疼痛自止。

问题:在痛经的辨证论治中,需要注意什么?

解答:痛经以实证居多,虚证较少,亦有虚实兼夹,其病位在子宫、冲任,变化在气血,故治疗以调理子宫、冲任气血为主,经期重在调血止痛以治标,平时辨证求因而治本。同时告知患者要慎起居,避风寒,忌食寒凉之品,保持心情舒畅。

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