（二）李可老中医——以高血压案介绍续命汤

13 李可——以高血压案介绍续命汤

1 蛛网膜出血并发暴盲案

2000年秋，孙瑞琴治一农妇，37岁，患原发性高血压 18年，暴怒引发蛛网膜下腔出血，昏迷 48小时，醒后暴盲。寒战， 咳逆无汗。查见颅内血肿、水肿，双眼底出血、水肿。遵眼科名家陈达夫先生目疾六经辨证大法 ：凡目疾，无外证而暴盲，为寒邪直中少阴，玄府 (毛孔 )闭塞所致，当用麻附细辛汤温肾散寒。附子温少阴之里；麻黄开太阳之表，即是启玄府之闭；细辛直入少阴，托邪外透。今症见寒战无汗，禀赋素壮，纯属表实，与少阴无涉。遂迳予麻黄汤一剂令服。

次日诊之，夜得畅汗，小便特多，8小时约达 3000mL，今晨头胀痛得罢，目珠胀痛亦止，目赤尽退，血压竟然复常，已可看到模糊人影。后以通窍活血汤冲服生水蛭末12g，调理一段，竟得复明，视力：右 018，左112。病愈 3年，血压一直稳定。

麻桂升压，现代药理已成定论，近百年来已列为脑血管病禁区，而麻黄汤竟然治愈不可逆转的高血压，岂非千古奇谈 ! 由此想到古代治中风昏迷欲死，用“古今录验大小续命汤 ”，并强调“录验 ”二字，必有至理。现代斥其非，实是不知汗法可以消除溢血、充血之水肿。人本一体，表里同气，表气闭塞则里气逆乱，表气通则里气和。中医药有双向调节效能，是通过调燮整体气机而治疗局部疾病。汗法之奥妙，并不单在一个“汗 ”字，麻黄可以通利九窍，宣通脏腑之气。

论：珠网膜下腔出血，就是脑出血。麻黄汤，为什么能治脑出血，又为什么能治目盲？此脑出血与目盲，从何而来，中医理论，如何解释？先附两条《伤寒》太阳病提纲，让提纲告诉我们答案。

太阳二：太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。

太阳二十：太阳病，头痛，发热，身疼，......麻黄汤主之。

解：太阳在表，其经行身之背，起于睛明（穴名，在目内眦），自头下足，其经气下行。太阳病，皮毛窍闭，则经气不降而上逆，头上壅塞，所以强痛。

头上壅塞，气阻不通，则血离经外溢，即是脑出血，头上壅塞，隧路不通，所以目盲。这个就是脑出血与目盲的病理。本案虽是暴怒引发出血，但证却见寒战，恶寒无寒，都是太阳表实证。麻黄桂枝，发表寒而开皮毛孔窍，则太阳经气下行，表解而病愈。所以续命汤有麻黄桂枝，能治有表寒引起高血压，脑出血。

所以，下面的医案，有很多都是这个病。这就是为什么续命汤能治愈，病之来路，即是病之去，所以麻黄桂枝，能治外感类型的脑出血，也能治因外感而升高的高血压。

所以，本篇最上面开头，也附了几条提纲，说明太阳伤寒，与皮肤病麻疹、咳嗽哮喘、历节痹证，都是病理关系。入门太阳，就能入门这些杂病，就能理解这些杂病。仲圣六经的辨证理论，是中医系统理论，这是一个标准而完整的体系。

从本案的病机看，由于寒袭太阳之表，玄府闭塞，寒邪郁勃于内，气机逆乱上冲。邪无出路，遂致攻脑、攻目。邪之来路，即邪之出路，随着汗出，表闭一开，邪从外散，肺气得宣，水道得通，小便得利，郁结于大脑及眼底之瘀血、水肿亦随之而去，脑压迅速复常。

论：气机逆乱上冲，就是太阳经气不降之义。邪无出路，上攻脑攻目，此不是邪，而是本经之气，不得循经下降，因外寒闭而经气上逆也。邪之来路，即邪之出路，此是伤寒表实而解表之义。表寒一解，则太阳经气下降，目病得解。皮毛一开，肺闭也泄，气降摄水，则小便通利。

麻黄汤的惊人奇效，使我想到古代用“大小续命汤 ”治疗中风，临证应用长达13个世纪。孙思邈录入《千金要方》，而且推崇备至，曰“大良 ”，曰“甚良 ”，曰“必佳 ”，曰“诸风服之皆验 ”。最典型的案例是孙真人自己曾一度中风，语謇肢废，乃将本方之变方“续命煮散 ”，连服十日十夜而愈。古代中医的许多理论与治法的奥秘，现代人尚无法破解，用现代病理药理揣测古代医理病机，大多是闭门造车，驴唇不对马嘴。如果用现代的尺度去判定古代的是非，把真正的精华当成糟粕抛弃，则我们将成为历史的罪人。兹将大小续命汤抄录于下，间附鄙见，供同道们再思考，再实践：

2　古今录验大小续命汤（《千金要方·卷之八》）

2.1　组成：小续命汤 ：麻黄 (另 )，防己、红参 (另 )、黄芩、上肉桂 (后下 )、白芍、川芎、杏仁、炙甘草各一两，制附子 1枚 (以 30g计量 )，防风两半，生姜五两，大枣十二枚。

大续命汤 ：上方去防己、附子，加当归、生石膏。

2.2　古今剂量折算法：一两=15g，大剂加倍，中剂为大剂的 1 /2，小剂为大剂的 1 /3。重危急症用大剂，病轻、体虚用中、小剂。

2.3　主治：孙思邈曰 ：“卒中风欲死，不醒人事，口眼喎斜，半身不遂，舌謇不能语，亦治风湿痹痛。夫风为百病之长，诸急卒病多是风，宜速与续命汤。”大续命汤治中风之壮烈如火者。

2.4　煮服法：孙思邈曰 ：“以水一斗二升 (2400mL)，先煮麻黄三沸(大沸后以冷水点之，再沸再点，三次为三沸，时间约 50秒 )去沫，入诸药，煮取三升 (600mL)，分三服，甚良；不愈更服三四剂，必佳。取汗 (之法度 ) (当 )随人中风轻重虚实也 (注意 ：历代把内风、外风截然分开，不符合临床实际。人处大自然大气之中，风为百病之长，外风可引动内风，而且孙思邈明确指出 ：“诸急、卒、暴皆是风 ”，从风论治，临证实效显然，实践才是检验是非的惟一标准。故不令人虚。诸风服之皆验。”(孙真人亲历其事，仅 10天便治好自己的中风重症，他最有发言权 )。

论：历代也只是把太阳中风与内伤中风病分开。但没有把病理说明。而中风的总纲是“风之为病”与“中风使然”。如要分开，确实不符合理论，而临床是各种各样的类型。一是纯内风，三是外（感）风引动内风。

2.5　使用本方之加减法及注意点

2.5.1　用量：麻黄经方用量特大，古今折算，一剂用至 45g之多，临证当南北异治。南方燠热，腠理开泄，用量宜小，但也有例外。北方酷寒，用量宜大，用至 45g，三剂始见微汗。但也有例外，体质虚者， l0g便大汗淋漓。故我用麻黄注意两点：一是凡用麻黄必加两倍之虫衣，等量之地龙，以防止麻黄令人昏眩、心悸面赤之瞑眩效应。二是另煎分次兑服，斟酌进退，得汗为度，中病则止，不可过剂。以免多汗伤阴，大汗亡阳。玄府闭塞重者，一次难以通彻，故可隔三、二日再服再汗。每汗一次，小便随利，脑水肿必减轻一些，脑血肿必消散、吸收一些。得汗之后，麻黄减为 5g，让它发挥通气的作用，直至痊愈。这是活血化瘀法望尘莫及的。麻黄妙用，重在通利九窍，宣通脏腑之气，像阳和汤之用麻黄，便是此意。麻黄的利与弊和现代医学的臆测截然两样 ：汗法使气机升降复常，可以根治高血压，这又使现代人瞠目结舌。但中医心知肚明，我们驾驭中药，凭的是气机升降与药物的四气五味，升降浮沉，这和现代药理的化学成分毫不相干。

论：南方燠热，腠理开泄，用量宜小，但也有例外。

北方酷寒，用量宜大，但有例外，体质虚者。

李老这句理论很有意思。黄师也有这样的理论。并且这样的话很多，所以理论有计划，实践也有变化。所以学习中医，就不轻松。

春夏风多，风多窍开，也病伤寒。秋冬寒多，寒多窍闭，也病中风。（释）所以太阳病，有伤寒，也有中风。这句话在《伤寒悬解》卷三开头，太阳本病，第三段。（另外书中其它篇也有）

2.5.2　加减：大小续命汤以小续命汤为常用，两者大同小异，主治相似，不同点是“大方 ”主治“卒中之壮热如火者 ”。中风突发高热，现代认为是脑溢血后继发感染，中枢性高热，必然还有神昏谵语等其他危象。但在加减法中，仅减去防己、附子，加当归、生石膏，而不去麻黄，因为汗法得宜，可以减轻脑压，消散瘀血、水肿，故中风危证亦不避麻、桂。这正是古人的聪明处，古法的奥妙处，可惜被中西汇通派想歪了。

此种证情，大多属于闭证或上闭下脱证，或假闭证、真脱证，真假疑似之间最要抓住的据，稍有差忒，顷刻生死立判。

凡闭证，必见高热神昏谵妄，面赤如醉，目赤，气粗，口臭，牙关紧闭，两手握固，二便闭结，六脉洪实，居室必有秽臭之气。急用大方加大黄 45g釜底抽薪，导热下行，生石膏加至 250g，因三阳统属阳明，阳明一清，壮热立退。加竹沥水30mL 涤痰，加九节菖蒲、郁金各 30g，安宫牛黄丸1粒，麝香 1g(分冲 )，以清心开窍醒脑。若兼见热极动风，角弓反张，加“羚羊角粉3g，止痉散 4g (分冲 ) ”以熄风止痉。以上鼻饲给药。

与此同时，针泻素髎、人中、涌泉、十二井、十宣刺泄黑血，解外以安内，外围一解，中枢压力立减。针药并施以促苏醒。（放血泄阳法，经阳内闭，血出热泄也）

凡脱证，虽有高热，必见神情疲惫，昏沉不醒人事，轰轰发热，面色嫩红，或鲜艳如涂油彩，或灰暗萎黄无华，目合口开，手撒尿遗，已是中气下脱，真阳一涌而出，顷刻便有亡阳之祸。速以小续命汤大剂去麻、芩、芎，附子、炙甘草加至 120g，再加干姜 90g，人参易高丽参 30g (另兑 )，生山萸肉 120g，龟板 10g，生龙牡、活磁石、乌梅各 30g，童便1杯反佐，救阳固脱。若兼见痰壅漉漉，加生半夏 45g，生南星、川乌、黑大豆各30g，沉香 10g，竹沥水 30mL，姜汁10mL，麝香 1g(分冲 )，加蜂蜜 150g入水武火急煎，随煎随灌或鼻饲给药。大艾柱重灸神阙、关元，十中可药七八 (虽重用川乌，方中有黑大豆、防风、大量炙甘草及蜂蜜，乃有制之师，绝无中毒之险 !)。

脱证发热，乃虚阳外越，急急敛之固之，以童便反佐之，土温则火敛，阳回则热退。清热养阴之品沾唇必死。（脱证是中风的一种症型，比较好辨证，但属最危证）

治闭证，又要先看下边，若见遗尿便是上闭下脱，真阳失根，按脱证论治，以苏合香丸温开之。稍用凉剂，顷刻脱象毕露，无可挽救，古人说 ：“独处藏奸 ”。若十分闭证之中，见有一二分可疑，便要想到戴阳，想到浮阳飞越，如此则可避免误断、误治。

善后调理，可用补阳还五汤，重用生黄芪 250g，与小方合方化裁。虚化、寒化者，去黄芩加干姜， 10剂之后，麻黄减为 5g，四肢痿废，重用理中。口眼喎斜，借重朱良春老师虫类入络搜剔诸法，全蝎、蜈蚣、生水蛭，研末吞服，必有速效。若中气、肾气大虚、久损不复，可用大三七 100g，血琥珀 50g，紫河车 100g，生晒参、中等黄毛茸粉、藏红花各50g，清全蝎 60g，大蜈蚣 100条，小白花蛇 60条，制粉久服，扶正以祛邪，舒胸怀，慎房事，保肾气，配合针灸，佐以适当锻炼，以期康复。

大小续命汤实是中风金方，由于受西化诸多似是而非观点的影响，今人久已罕用。本方立法用药暗合医圣六经辨证要旨，故能流传千古。本文意在破疑解惑，引起同道们思考，不当之敬请批评指正。（2007年6月26日）《李可医论专辑》孙其新著