【摘要】
患者，王某，女，56岁，主因“心慌、乏力2月余”就诊。患者于2022年12月底感染新型冠状病毒，核酸转阴后12天出现心慌，劳累后加重，无心前区疼痛，无胸闷、气短，至外院就诊，心肌酶谱及超声心动未见明显异常，动态心电图提示：窦性心律，偶发房性早搏，频发室性早搏，部分呈二联律，部分呈三联律，诊断为心律失常，给予对症治疗后，未见明显好转。刻下症见：心慌，劳累后加重，乏力，声音嘶哑。舌质淡嫩，边尖略红，苔薄黄，脉弦细。中医诊断 心悸，气阴两虚，余热未清证。西医诊断 新型冠状病毒感染相关心律失常。干预措施 益气清热养阴类中药，以养心汤合生脉散加减。疗效转归 患者体力恢复正常，无明显心慌，动态心电图提示异位心搏数由11 916次/天降至2 277次/天。
【关键词】
新型冠状病毒感染; 心律失常; 益气清热养阴; 王庆国
【适合阅读专业】
心血管内科
引言
新型冠状病毒（以下简称新冠病毒）感染大流行在全球范围内产生了很大的影响。由于炎症反应、凝血功能障碍、发热、低氧血症、电解质紊乱等病理机制，新冠病毒感染可以累及心血管系统，引起心肌损伤、心律失常，甚至导致心肌梗死和心力衰竭等严重情况。新冠病毒感染者会相应出现胸闷、气短、心悸和胸痛等临床症状。研究发现新冠病毒感染者心电图异常率可达60.5%，心律失常是最常见的异常表现［1］。部分患者在发病数月后仍不能完全康复，存在心悸、胸闷、乏力等症状，世界卫生组织将其定义为“长新冠”综合征［2］。新冠肺炎长期症状非常广泛，对3 762例新冠病毒感染患者随访中发现，新冠病毒感染后出现的心脏症状中，心悸的发生率可达68%［3］。
临床资料
一、病史资料
1. 一般信息
王某，女，56岁，初诊时间：2023年2月15日，发病节气：立春。
2.病史
主诉：心慌、乏力2月余。
现病史：患者于2022年12月底感染新冠病毒，核酸转阴后12天出现心慌，劳累后加重，无心前区疼痛，无胸闷、气短，至外院就诊，诊断为心律失常，给予对症治疗后，未见明显好转。刻下症见：心慌，劳累后加重，乏力，换床单等家务劳动即觉费力；声音嘶哑，无发热，无咽痛、咳嗽。纳眠可，二便调。舌质淡嫩，边尖略红，苔薄黄，脉弦细。
既往史：既往体健。
二、辅助检查
心肌酶谱（2023年1月13日，中国医学科学院阜外医院）：未见明显异常。动态心电图（2023年1月17日，中国医学科学院阜外医院）：窦性心律，偶发房性早搏，频发室性早搏，部分呈二联律，部分呈三联律。室性异位搏动由11 916次组成，平均每小时510次，最多1小时的室早数897次，发生于9：00。室性早搏呈2种形态。室上性异位搏动由15次组成，平均每小时<1次，最多1小时的室上性早搏数9次，发生于22：00。超声心动（2023年1月19日，中国医学科学院阜外医院）：静息状态下心内结构及功能未见明显异常。
三、中西医诊断与诊断依据
1.中医诊断
心悸，气阴两虚，余热未清证。
中医诊断依据：素体亏虚，禀赋不足，感染疫疠邪毒，抵御无力，病程缠绵。心气素虚，疫疠后期病邪损及心阴，合而为病，内舍于心；心藏神，赖血以濡之，心神失养，可见心中悸动；劳则耗气，气血愈虚，故而出现劳累后心慌、乏力加重；舌质淡嫩，脉细，亦属于气血不足之象。余热未清蒸于上，耗伤阴津，可见声音嘶哑，舌边尖红，苔薄黄。
2.西医诊断
新冠病毒感染相关心律失常。
西医诊断依据：患者主要临床表现为心慌，既往体健，此次发病前有新冠病毒感染病史，心肌酶谱及超声心动未见明显异常，动态心电图提示频发室性早搏，诊断考虑新冠病毒感染相关心律失常。
四、干预措施
治则：益气清热养阴。
处方：养心汤合生脉散加减。
芦根20 g，麦冬20 g，石斛10 g，金银花10 g，炙甘草30 g，黄芪30 g，人参10 g，茯苓20 g，当归10 g，川芎10 g，柏子仁20 g，石菖蒲10 g，远志10 g，桂枝6 g，五味子5 g，甘松10 g，煅龙骨（先煎）15 g，煅牡蛎（先煎）15 g，生地黄10 g。译
五、疗效转归
二诊（2023年3月29日）：患者服药后自觉症状明显好转，体力正常，家务劳动后无不适，服药期间曾进行长距离登山，亦无明显心慌症状。舌淡红，苔薄白，脉沉略弱。
辅助检查：动态心电图（2023年3月16日中国医学科学院阜外医院）：窦性心律，偶发房性早搏，频发室性早搏，部分呈三联律。室性异位搏动由2 277次组成，平均84次/h，最多室早数181次/h，发生于7：00。室性早搏呈1种形态。室上性异位搏动由26次组成，平均每小时<1次，最多室上性早搏数9次/h，发生于14：00。
处方：中药14剂，具体药物为前方去芦根、金银花、煅龙骨，黄芪加至50 g，加徐长卿20 g，苦参8 g。
临证体会
新冠病毒感染属于中医“湿毒疫”范畴。新冠病毒感染恢复期，外邪虽已大部分解除，但病毒可以损伤阴阳气血、导致脏腑功能失调等一系列内伤问题，整体上符合邪气未清，正气未复的病机特点［4］。新冠病毒感染恢复期以气阴两虚为主，可兼杂不同程度的痰湿或湿热［5］。湿性重着粘腻，加之恢复期正气不足，无力抗邪，如不及时治疗，易出现病情反复缠绵难愈。
王庆国教授认为新冠病毒感染后诸症病理性质上常为虚实夹杂。素体禀赋不足，正气亏虚，加至外感疫疠之邪，进一步损伤正气，导致气血阴阳亏虚，抗邪无力，从而变生病毒感染后诸症。正气亏虚，疫疠邪毒不能尽除，常残存湿热等病理因素。心藏神，赖血以濡之，气血不足，心脏首当其冲，心失所养，发为心悸。治疗时需标本兼顾，补虚泻实。患者存在虚实夹杂状态，表现为气阴两虚，余热未清。方中黄芪、人参补脾益气，当归补血养心，与人参、黄芪相伍，以培气血不足；麦冬、五味子、人参为生脉散的组方，益气生津养阴，合生地黄、石斛增加养阴生津之力，与养心汤配合，益气养阴、补益气血、安神定悸之功更加。大剂量的炙甘草与人参、黄芪相伍，增强益气之力，兼可调和诸药；与桂枝相伍，为经方桂枝甘草汤的核心组成，桂枝辛甘温，温通心阳，温经活血，炙甘草补益心气，通利血脉，二者合用为温通心阳、宁心定悸的重要配伍。柏子仁、远志、石菖蒲、五味子、茯苓补心安神定悸；煅龙骨、煅牡蛎镇心安神定悸。甘松为王庆国教授治疗心系病证的常用药，甘松为安定心神、稳定心律之要药，对于心之气血不足而心神不安者，常配伍之。芦根、金银花疏风清热，消除残余之热。二诊时，余热已清，祛除疏风散热之芦根、金银花；增黄芪补脾益气之力；现代药理研究发现徐长卿［6］、苦参［7］有抗心律失常作用，王庆国教授在治疗心律失常时常合用两药。患者患病两月之久，西医治疗效果不明显，经两次中医治疗后效果显著，体现中医并非慢郎中，辨证准确，用药得当，亦可收到桴鼓之效。
参考文献
[1].万菁菁,尹岚,张泰魏,等.新型冠状病毒肺炎患者的心电图对比分析[J].临床心电学杂志,2020,29(4):265-269.[百度学术]
[2].National Institute for Health and Care Excellence(NICE).COVID-19 rapid guideline:managing the long-term effects of COVID-19(NG188):reviewEvidence4:investigations[EB/OL].http://www.nice.org.uk/guidance/ng188.[百度学术]
[3].DAVIS H E, ASSAF G S, MCCORKELL L, et al. Characterizing long COVID in an international cohort: 7 months of symptoms and their impact[J]. EClinicalMedicine, 2021, 38:101019.[百度学术]
[4].姜楠,王凯,李晓丹,等.新型冠状病毒奥密克戎变异株感染者核酸转阴后中医证候分布与演变规律研究[J].天津中医药,2023,40(2):140-145.[百度学术]
[5].薛鸿浩,张惠勇,鹿振辉,等.66例普通型新型冠状病毒肺炎恢复期患者中医临床特征分析[J].上海中医药杂志,2020,54(5):46-49.[百度学术]
[6].刘阳欣,赵锋,康秉涛,等.丹皮酚药理学研究进展[J].陕西中医,2020,41(4):550-552.[百度学术]
[7].田宇鑫,王新,来永巍,等.苦参黄酮药理作用的研究进展[J].吉林医药学院学报,2023,44(3):211-213,216.[百度学术]
文章来源
中国中医药临床案例成果库-国医大师案例集
https://cccl-tcm.cacm.org.cn/subPoolArticle?index=-1&subId=8&lang=zh
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