略谈痛经

北京大学第一医院/张历元

     世界上绝大多数疾病都是男女共患，但和生殖系统相关的疾病属于特例，为此而产生了男科与女科。女科，在近代更习惯称妇科，其主要治疗范畴是经、带、胎、产：经指月经病，如痛经、崩漏等；带即带下病，如白带异常；胎是指妊娠相关病症，如不孕、妊娠呕吐、妊娠水肿、胎漏下血、滑胎等；产是产后疾病，比如恶露不净、产后发热等。也有人把月经、带下病都合并在经病里，将妇科主治范畴归纳为：经、孕、产、乳。所谓乳病是指产后哺乳相关疾病，如乳汁不足、乳腺炎、乳腺增生、乳腺癌等种种病症，现在乳房疾病被单独提出来，划入中医外科的范畴了，于是妇科病实际上关注的重点还在经、带、胎、产上面。

     由于生育是关系到子嗣继承的大事，所以很早就被重视，马王堆汉墓出土的帛书《胎产书》是现存最早的妇产科专著，但女子月经不调、乳房胀痛这些疾病在其中并无记载。到了东汉，医圣张仲景专门在著作《金匮要略方论》里列了妇人三篇，对妇人疾病做了集中讨论，自此之后医书才开始单列出“妇人”一节。经过隋、唐、宋、元，妇科渐次发展，内容逐步丰满，明代太医院分科时，终于在十三科中专门开设妇人科，这标志着中医妇科学终于达到成熟。可以说，中医妇科是一门成熟期相当漫长的，具有丰厚历史底蕴的学科。

     “女子以血为本，而数伤于血。”实际上，很多妊娠期、哺乳期的疾病早就有其端倪，往往反应在月经、白带情况上，尤其以月经的变化最为敏感。月经是要流血的，月经的情况实际上反映着体内气血充盈的程度，通过观察月经的颜色、血量、是否有血块、周期的长短、是否规律，都对病情有判断意义。但现在许多年轻女性平日并不注意身体给出的信号，直到痛经严重才选择就医。

     如果患者本不痛经，只是短时间内劳累，伤阴耗血，而出现月经量减少伴随痛经，小建中汤就是一个很好的选择。小建中汤是温中补虚、和里缓急的名方，只要抓准中焦虚寒、劳累这两个要点来运用，效果便非常确切。

     如果因种种原因没有及时治疗，血虚并且血瘀的程度加深，可以用桂枝加四物汤。“四物归地芍川芎，营血虚滞此方宗。”这是唐代蔺道人根据仲景胶艾汤改良的古方。仲景胶艾汤本为治疗妇人冲任虚损，阴血不能内守而致的多种出血证而设，而改良之后，它的作用偏于补血活血。金元时期伤寒派的名医刘完素，极善于运用四物汤，而且提出了许多加减化裁的实用方法，有兴趣的读者朋友可以读一读《素问病机气宜保命集》的《妇人胎产论》篇。

     如果是一个流产过的患者，月经来得很没有规律，每次至少30多天，血量一般比较少，但是有时候又一次性来得很多。自己觉得小腹胀、手足心热、皮肤干燥，嘴唇也干，但是又不怎么想喝水。这就属于下元虚寒有瘀血的表现，治疗可以选择温经汤。看准病位在胞宫，性质属于虚、寒、瘀即可。患者的小腹胀其实也是由于肝、胃之寒，或者说是厥阴之寒。想要温厥阴，对妇科病要用足量的吴茱萸，男科用小茴香效果更好。如果到了少阴，脉微沉细，痛势绵绵，畏寒喜蜷卧，舌紫暗，可以用附子、乌药。

     还有些人痛经伴有呕吐、腹泻，如果确定是寒证，在温经汤中用大量吴茱萸和生姜，效果会非常显著。

     日本有一个很出名的方剂，中将汤，用来纾解经期不适症状。实际它是四物汤、桂枝人参汤、桂枝茯苓丸三个方剂的组合（再加黄连、丁香、陈皮），也有很好的祛寒效果，其作用层次侧重于脾胃。如果经常吃刺身、生冷蔬菜，有脾胃虚寒型呕恶，喝中将汤更为适合；如果寒在少阴和厥阴，也就是肝肾之寒，就建议用温经汤、吴茱萸汤了。

     有些绝经期的妇女情绪不稳定，心烦失眠，大便黏滞不下，腹部偶有不适，常有面部浮肿，手脚怕冷、晨僵，时冷时热，这时就可以用到甘麦大枣汤加减，选药以养心健脾安神为原则。注意对自觉浮肿的患者不要用太多甘草，可能会水钠潴留而加重症状。对于大便黏着感明显的患者，建议将主食替换为一些富含膳食纤维的种类，如小米粥、玉米面窝头等。

国家中医药管理局 主管

中国中医科学院中药研究所 主办

本文作者：张历元