结直肠癌是常见的发生于结直肠部位的消化道恶性肿瘤，好发于直肠与乙状结肠交界处，以40～50岁年龄组发病率最高，男女之比为2-3：1。发病率占胃肠道肿瘤的第3位。2015年中国癌症统计数据显示：我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中均位居第5位，其中新发病例37.6万，死亡病例19.1万。其中，城市地区远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。多数患者发现时已属于中晚期。我国结直肠癌的发病率和死亡率均呈上升趋势。
发展途径
结直肠癌的发生发展是一个多阶段的漫长过程，研究发现，95%以上的结直肠癌是由息肉演变而来，经历正常黏膜→增生→腺瘤形成→腺瘤癌变的过程，一般需要7-15年的时间。
病因
结直肠癌的发生与高脂肪低纤维素饮食、大肠慢性炎症、大肠腺瘤、遗传因素和其他因素如：血吸虫病、盆腔放射、环境因素（如土壤中缺钼）、吸烟等有关。
临床表现
结直肠癌早期无症状，或症状不明显，仅感不适、消化不良、大便潜血等。随着癌肿发展，症状逐渐出现，表现为大便习惯改变、腹痛、便血、腹部包块、肠梗阻等，伴或不伴贫血、发热和消瘦等全身症状。肿瘤因转移、浸润可引起受累器官的改变。结直肠癌因其发部位不同而表现出不同的临床症状及体征。
如何早期发现结直肠癌
结肠镜检查：肠道肿瘤筛查“金标准”。筛查肠道肿瘤最有效最直接的项目是结肠镜。它可完整、清晰地将整个肠道内部观察清楚，并对可疑部位可进行拍照、录像以及取组织做病理检查。
结直肠癌筛查首先要“对号入座”，看自己属于一般人群、高危人群还是遗传性高危人群。
一般人群应从50岁开始筛查结直肠癌。也就是说，50岁以上的人，无论男女、无论是否有症状、无论是否有危险因素，都应做一次结肠镜检查。
高危人群包括：有肠炎性疾病史；有长期慢性腹泻、慢性便秘、黏液血便史；慢性阑尾炎或阑尾切除术后、胆道疾病、糖尿病；有下腹部放疗史；长期精神压抑；酷爱高蛋白高脂肪食品；长期久坐缺乏运动者。这些高危人群应从40岁开始定期筛查结直肠癌。
而遗传性高危人群指有结直肠癌家族史者。这些人应从40岁开始筛查。另据美国国立综合癌症网络（NCCN）最新指南，如有一个一级亲属在60岁以前诊断或两个一级亲属在任何年龄诊断结直肠癌，应从家族中最早诊断结直肠癌者的患病年龄减去 10岁开始筛查，或是最迟于 40 岁开始每年做结肠镜检查。
早期发现，5年生存率超过90%
结直肠癌越早发现，治疗效果越好。当癌变仅仅发生在结肠壁内侧黏膜时，也就是早期时，有效治疗后5年生存率在90%以上，假如说发现得晚了，淋巴结有转移了，肿瘤也比较大了，就需要结合放化疗，五年存活率可以达到50%~60%。如果伴有肝脏或肺的广泛，单纯手术就比较困难，即使采用很强的化疗，或靶向治疗五年存活率也仅有15%左右。
发现息肉腺瘤不一定非要开刀
对于较小的腺瘤首选的治疗方案结肠镜下摘除。内镜治疗手段众多，比如热活检钳钳除、圈套器电切、EMR、ESD等。
1. 对于5mm以下的结直肠病变，可以采用热活检钳钳除术，但会损坏组织，要慎用；
2. 对于隆起型病变Ⅰp型、Ⅰsp型以及Ⅰs型推荐使用圈套器息肉电切切除治疗；
3. 对于可一次性完全切除的Ⅱa型、Ⅱc型、一部分Ⅰs型病变，推荐使用EMR治疗作为临床一线治疗方法；
4. 对于最大直径超过20mm且必须在内镜下一次性切除的病变、抬举征阴性的腺瘤及部分早期癌、大于10mm的EMR残留或复发再次行EMR治疗困难者、反复活检不能证实为癌的低位直肠病变，推荐使用ESD治疗。
5. 不能取得患者同意、不能配合治疗、有出血倾向、心肺疾病不能耐受、生命体征不平稳、怀疑或证实肿瘤浸润超过黏膜下深层、肿瘤位置不利于内镜下治疗者，建议手术治疗。
6. 对于较小的低位直肠腺瘤可考虑经肛直肠腺瘤切除术，对于距肛8cm以上、较大的、广基的以及怀疑有癌变的结直肠腺瘤可考虑开腹手术，对于需开腹手术才能切除的结直肠腺瘤也可以考虑腹腔镜手术。
所以，早发现早治疗刻不容缓！
附：超低位直肠癌保肛治疗1例
患者，男，70岁，以“大便带血半年”为主要表现，约2-3次/天，为大便表面带少量鲜红色黏液血液，伴肛门坠胀感，无腹痛腹泻，无里急后重，无畏寒发热、潮热盗汗，无恶心、呕吐、呕血，否认消瘦。患者未予重视，未予特殊检查及治疗。半月前，患者夜间感肛门灼热感，持续约半小时，亦有上述症状，患者入院后相继行中下腹部CT、乙状结肠镜+活检，予以药物（具体不详）治疗后症状有所好转，此次为行手术治疗入院。近20+天体重下降约1.5kg。辅助检查：中下腹部CT示①直肠下段壁似不规则增厚，盆腔间隙可见多个小淋巴结，不排直肠肿瘤所致可能，请结合增强及镜检确诊；②前列腺斑点状钙化灶；③肝、胆、胰、脾、双肾及膀胱CT平扫未见确切异常改变。两次结肠镜检查均提示直肠侧向发育型肿瘤（LST），结、直肠多发性息肉（Is、Isp、Ip型）。两次病理报告均提示（直肠）查见肿瘤性增生的腺体。
在完善术前准备后，于2018-01-11施行ESD治疗。气管插管全身麻醉生效后，取仰卧位，插镜至直肠，见直肠前壁距肛门2-9cm可见一侧向发育型肿瘤，呈不均匀颗粒状、结节状改变，表面糜烂、充血伴陈旧性出血，绕肠腔约3/5周，边界清楚。距肛4cm直肠后壁方向有一直径约0.6cm大小亚蒂息肉样隆起，表面水肿。进入乙状结肠，用左氧氟沙星注射液200ml冲洗并留置10分钟后，再插入肠镜吸净肠腔内液体，在直肠肿瘤下注射玻璃酸钠+生理盐水（1:4）+美兰注射液，肿瘤隆起充分，用Dual刀距其边缘0.3cm环周切开黏膜层（Endo Cut模式，电切76W 电凝36W），用Dual刀及HOOK刀剥离肿瘤组织，术中用电凝止血钳止血及处理创面（柔和电凝50W），完整剥离肿瘤组织。直肠后壁方向息肉用圈套器圈套蒂部切除，创面白色，未见出血。回收的侧向发育型肿瘤组织为7X6cm大小，表面细绒毛样结构，局部有粗大颗粒样结节，质软。回收的直肠息肉为0.3X0.5X0.5cm大小，表面水肿，质软。术中出血100ml，术中术后患者生命体征正常。术中诊断为：1.直肠前壁侧向发育型肿瘤（LST）(粗大结节型)，2.直肠后壁息肉（Isp型），3.行内镜黏膜下肿瘤剥离术（ESD）+ 高频电凝切除息肉术。如下图：
术后病检结果提示：①（直肠肿瘤）管状-绒毛状腺癌，癌变，腺癌形成；肿瘤侵及黏膜肌层，黏膜下层未见肿瘤累及，“口侧及肛侧”切缘均未见肿瘤累及；②（直肠息肉）符合“腺瘤性息肉”。
术后禁食3天，予以预防感染等对症治疗10天，患者恢复良好，无腹痛、便血等并发症，予出院，嘱：3个月后复查结肠镜检查。
近年消化道早期癌和癌前病变在临床中越来越常见，需要切除早期癌和癌前病变的病人越来越多。传统的手术方法为开腹或腹腔镜下切除包含肿瘤的部分胃组织，破坏胃壁完整性，创伤大、恢复时间长、费用高。内镜黏膜下剥离术(ESD)可在内镜下微创切除早期癌和癌前病变，减少了手术创伤，降低了治疗费用。
ESD的优点：(1)可以对较大病变实现一次性切除。(2)可以取得完整标本，有利于病理医师评价病变是否完整切除，局部淋巴结或脉管有无转移。(3)病变残留、局部复发率相对较低。(4)创伤小、住院时间短，术后脏器功能恢复迅速，可早期离床，经济实惠，其技术已被列为一种治疗早期胃癌的新手段。
转自：四川简医消化科
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