【自动保存】20、第19章标准方丝弓技术：Tweed...

历史回顾；Edward  Hartley  Angle于1888年创建了Angle矫治系统，最终创建了方丝弓多带环矫治器，开创了现代矫治器的时代。

Angle矫治系统；Angle认为正畸矫治器应具有以下5个特性：1、简单能够移动和旋转牙齿。2、稳定 能固定在牙齿上。3、有效 应基于牛顿第三定律并符合支抗需求。4、精细应具有良好的组织相容性。5、美观有可接受的外观。

方丝弓矫治器；Angle去世前发明了方丝弓矫治器，可以精准和有效地控制转矩。

Charles H. Tweed;美国第一个获得资格认定的正畸专科医生，是方丝弓矫治先驱。建立了正畸思维和治疗的基准，为正畸事业做出了巨大的贡献，其中包括：

                           ⑴、强调治疗四大目标：美观、健康、功能和稳定，强调面下部的平衡协调。                            ⑵、提出将牙齿，尤其是下颌切牙直立于牙槽骨的概念。

                        ⑶、他使拔牙矫治被认可，并普及了拔除第一前磨牙的方式。

                           ⑷、强化头影测量的临床应用。

                        ⑸、提出面部诊断三角，使头影测量成为诊断工具，指导治疗和疗效评估。                           ⑹、提出序列治疗的概念并将支抗预备作为矫治的重要步骤。

                        ⑺、根本上建立了健全稳定的正畸治疗前指导程序，使序列拔除乳牙和恒牙的方式得到广泛运用。

Leverm Merrifield;Tweed的继承研究，使诊断和方丝弓矫治器的使用得到公认和普及。

   诊断概念；1、牙列范围的基本概念。2、下面部的范围。3、全牙列间隙分析。4、提出间隙管理的指导方针：⑴、有助于最大程度地纠正错颌畸形。⑵、有助于确定牙合、颌、面部不调的范围。

   治疗概念；1、治疗中的定向力控制。2、序列牙移动。3、下颌序列支抗预备。4、将治疗分为4个目标，可以实现以下目标：⑴、明确面型、牙列和骨型的矫治目标。⑵、正确诊断错颌畸形以及制订治疗计划。⑶、使用方丝弓矫治器高效地达到预期目标。

牙列范围；确定牙弓界限有四个基本前提：1、牙弓前界。2、牙弓后界，第一磨牙后方。3、牙弓侧界。4、垂直界限。除深覆颌覆盖外，垂直向的增加，将破坏面部软组织在矢状向的平衡与协调。

个性化诊断；Merrifield引入诊断分析，使正畸医生明确：①、明确牙弓界限。②、明确面下部范围。③、明确理解骨骼型。

  面部不调；面部协调的三个影响因素：⑴、牙齿的位置。⑵、骨骼型。⑶、软组织厚度。

                上唇覆盖上颌切牙唇面下1/3，唇突度反映了上颌切牙的突度。下颌平面角（FMA）是个性化诊疗中至关重要的测量值。高角患者需要更加直立下颌切牙进行牙性代偿，低角患者应减少下颌前牙直立度以代偿低角骨骼型。

                侧貌相与面部结构、眼耳平面的关系：颏部、上下唇红缘、鼻子的前1/3.

      下唇唇红缘应平分鼻底点至颏底点的距离。上唇唇红缘平分鼻底点至下唇唇红缘的距离。

  Z角和FMIA是评估面部美观的指标。

        Z角：颏唇软组织侧貌线与FH平面的夹角，定量评估面部的美观。正常值70°-80°，理想的范围是75-85°，Z角作为FMIA的补充，起美观评估的作用。对软组织不调的提示作用高于FMIA，，并与上切牙的位置有关。上颌切牙内收4mm，下唇内收量为4mm,上唇内收量为3mm。Z角综合反映了FMA、FMIA和软组织厚度的不调。指导前牙再定位，如患者FMA为25°（正常），FMIA为68°（正常），表面覆盖的软组织正常，Z角应该为78°。

        下中切牙与Frankfort平面夹角（FMIA）：Tweed认为FMA在22-28°之间的患者，FMIA应为68°。如FMA≥30°，FMIA应增大。FMIA的角度于建立平衡稳定的下面部显著相关。

   颅面不调；骨骼型的分析是诊断的重要部分，全面的颅面骨骼分析包括以下头影测量：

         骨骼分析指标：①、下颌平面角FMA：最重要的骨骼分析指标，预示了下面部垂直向和水平向的发展方向，正常22-28°大于正常值表明下颌垂直向发育过度，小于正常值表明垂直向发育不足。                                         ②、下颌切牙牙长轴与下颌平面夹角IMPA：正常值88°，通过直立下颌切牙减少高角患者IMPA,代偿高角。低角huanzh 应维持原有的下颌切牙唇倾度。

                               ③、SNA角：代表上颌相对于颅底的矢状向位置。正常值为80-84°。

                               ④、SNB角：代表下颌相对于颅底的矢状向位置关系。正常为78-82°，SNB＞84°或者＜74°且存在大量的上下颌不调，应考虑正畸-正颌联合治疗。

                              ⑤、ANB角：正常范围1-5°，在此范围，可以通过正畸纠正，ANB角度越大，Ⅱ类错颌越严重，ANB角＞10°的患者需要正颌外科辅助。ANB角成负值提示矢状向面部不调，ANB角≤-3°且下颌处于正中关系位的Ⅲ类患者可能需要手术辅助。上下牙槽座点（A点、B点）分别向颌平面作垂线，垂点间的距离（AO-BO）超过正常范围（0-4mm）则矫治难度增加，其变化与咬合平面角直接相关。

                             ⑥、颌平面：是颌平面与眼耳平面的夹角，反映牙齿与骨骼位置关系，正常范围8-12°，女性为9°，男性11°，偏离越多，治疗越困难。治疗中颌平面角增加表明垂直向失控，偏大往往不稳定。治疗后偏大的颌平面一般会复发至治疗前的角度，容易出现反复。

                             ⑦、后面高：PFH指升支高度，即关节点至切与下颌升支后缘的下颌平面的距离。后前面高比决定了FMA大小及下面部比例。

                                 ⑧、前面高：AFH指颏下点至腭平面的垂直线距离，12岁儿童的正常值为65mm，偏离正常值5mm以上要注意。纠正Ⅱ类错颌，限制前面高的增加，可以通过上前牙区高位牵引控制上下磨牙的伸长。

                                 ⑨、面高指数：正常PFH/AFH比值为0.65-0.75，越偏离，错颌越严重，矫正越困难。比值为0.8提示严重的低角错颌畸形。

                            ⑩、面高变化率：矫治时应该后面高增加的同事控制了前面高，治疗失败更发生在前面高增加而非后面高增加的患者。

            颅面分析：将FMA、AFH/PFH比率、颌平面与FH平面的夹角三个指标作为整体使用，SNB和ANB是颅面分析的骨性指标。

                                                   颅面分析

正常范围	头影测量	难度系数	难度
FMA22-28°		5
ANB1-5°		15
Z角70-80°		2
颌平面8-12°		3
SNB78-82°		5
FFI（PFH-AFH）
0.65-0.75		3
总颅面难度系数

      AFH：前面高。ANB：上齿槽座点-鼻根点-下牙槽座点角，FHI（AFH/PFHA）：面高指数，FMA：眼耳平面-下颌平面角，FMIA：眼耳平面-下中切牙角，PFH：后面高，SNB：蝶鞍中心点-鼻根点-下牙槽座点角

 牙列不调；

         全牙列间隙分析：分为三段进行：前段、中段、后段。

         牙列前段间隙分析：包括下颌两侧尖牙间可用间隙和必须间隙（6颗下颌前牙牙冠近远中宽度之和）的测量，两者之差为间隙过多或不足的量。前牙间隙不足或过剩的量与头影测量不调的总和代表了牙列前段不调程度。

         牙列中段间隙分析：牙列重要部分，包括下颌第一磨牙、第一、第二前磨牙，可以发现，第一磨牙近中倾斜、扭转、间隙、深Spee曲线、反颌、缺失、不良习惯、错位、牙齿大小不调、咬合不佳等问题。精确测量第一磨牙及第一、第二前磨牙牙冠近远中宽度之和作为必需间隙，再加上整平Spee曲线需要的间隙，通过这些测量项目，可以得出牙列中段间隙不足或过多的量。咬合不调的测量要在模型上进行，将上颌第一前磨牙牙尖及其与下颌第一、第二前磨牙楔状隙之间的关系作为参考，测量上颌第一前磨牙颊尖至下颌第一、第二前磨牙楔状隙近中或远中的距离。左右两侧测量取平均值作为咬合不调量，咬合不调的难度系数是2。平均值乘以2计入上牙列中段的难度中。

         牙列后端间隙分析：牙列后端的必需间隙指下颌下颌第二磨牙和第三磨牙牙冠近远中宽度之和，可用间隙为沿着颌平面从第一磨牙远中到升支前缘的线性距离，一般认为后界位于升支前缘向远中2-3mm。牙列后段长度每年增加3mm，女性14周岁、男性16周岁结束，第一磨牙萌出后，牙弓每侧每年可获得1.5mm间隙，成年后（女性15岁、男性16岁以后）沿第一磨牙远中至下颌升支前缘的距离作为可用间隙。

    鉴别诊断分析系统；颅面治疗难度指数和全牙列间隙分析指数之和称为总体难度指数。总体难度指数评分在0-60提示轻度错颌，60-120重度错颌，大于120重度错颌。

                                             颅面分析（难度总值）

正常值	头影测量	难度系数	难度值
FMA22°-28°		5
ANB1°-5°		15
Z角70°-80°		2
颌平面8°-12°		3
SNB78°-82°		5
FHI（PHI/AFH）0.65°-0.75°		3

                                     总间隙分析

	测量值	难度系数	难度值
牙弓前段
牙弓不调量		1.5
头影测量不调量		1.0
总计

牙弓中段
牙弓不调量		1.0
Spee值		1.0
总计
咬合不调（安氏Ⅰ.Ⅲ类）		2.0

牙弓后段
牙弓不调量
预计增加量（-）
总计		0.5
总间隙不调量		间隙分析难度总值

颅面分析难度总值、间隙分析难度总值， 总难度。

Tweed-Merrifield方丝弓矫治器;

     托槽和颊管；标准的0.022英寸槽沟的方丝弓矫治器包括：后牙带环和前牙网状底板托槽。可以使用多种尺寸的弓丝。

     弓丝； Tweed-Merrifield  0.022英寸方丝弓矫治器使用弹性方丝，常尺寸为0.017*0.022、0.018*0.025、0.019*0.025、0.020*0.025及0.0215*0.028.

     第一、第二、第三序列弯曲及其相互作用；

             第一序列弯曲：用于扩展或缩小牙弓。

             第二序列弯曲：下颌牙列后段的第二序列弯曲与前牙对抗，确保对前牙垂直向控制。后倾弯的副作用是前牙唇向转矩，因此，通常需要增加冠舌向转矩。上颌牙列后段的第二序列弯曲（即加大的Spee曲线）通常补偿了上前牙的转矩，后倾的反作用力压低上前牙产生根舌向转矩，有利于实现目标。

             第三序列弯曲：第三序列能够补偿下颌所有牙齿，目的是对下颌所有牙齿施加一定度数的冠舌向转矩，理想下颌弓丝的下颌弓丝第三序列弯曲（冠舌向转矩）的大小是：下颌切牙7°、尖牙和第一前磨牙12°、第二前磨牙和磨牙20°♂相反，上颌牙列前段和牙列后端的第三序列弯曲时反向的，牙列前段不需要转矩（0°），或者跟舌向转矩，牙列后段需要冠舌向转矩：尖牙和第一前磨牙7°，第二前磨牙和磨牙12°。正确的方法是上颌牙弓施加第三序列弯曲，每次只加一个方向的转矩。

     附件；弹力牵引和定向力头帽，良好的患者依从性必不可少。

     矫治器的改进；1972年发明的直丝弓矫治器（SWA）,不在弓丝上做过多的弯制。不同轴倾角和转矩的直丝弓来对应使用。

Tweed-Merrifiled方丝弓矫治器的临床应用；简化了弓丝使用，从12组减少到3-5组弓丝，方丝弓矫治器的关键是定向的、可控制的、精确的弓丝弯制。包括以下五个挂念：

     1、序列放置矫治器；第一前磨牙拔除的病例中，中切牙、侧切牙、尖牙粘接托槽、第二前磨牙和第二磨牙粘接带环，当粘接托槽和带环的牙齿移动到位后，开始粘接第一磨牙的带环，先上颌，再次复诊，粘接下颌第一磨牙。

     2、序列牙移动；牙齿序列移动，单颗或小单位的牙齿移动。更加款速、精确。

     3、下颌序列支抗预备；使用高位牵引头帽和前牙垂直牵引取代Ⅲ类牵引支抗，使义齿移动可控、有序、精准。

     4、定向力；安氏Ⅱ类错颌畸形的矫治中，矫治合力应该向上、前的，需要下颌切牙直立在基骨中，可以正确移动。垂直向的控制至关重要。

    5、 治疗时机；是治疗理念不可或缺的部分。混合牙列期进行阻断治疗、选择性拔牙治疗、等待第二磨牙萌出后主动矫治等。

治疗步骤；

     1、牙列预备；为错颌畸形的矫治做准备，包括以下目标：1、整平。2、单颗牙齿的移动和旋转的矫正。3、上下颌尖牙的内收，牙列预备大约需要6个月时间，下颌0.018*0.025、下颌0.017*0.022英寸的弹性弓丝。每根弓丝的Ω停止曲与第二磨牙颊面管的近中相抵。有效的远中后倾弯可以竖直下颌第二磨牙的近中倾斜。上颌牙弓，20°的后倾弯放置在弓丝停止曲的远中，来保持第二磨牙的远中倾斜。上牙弓的矫治目标是保持上颌后牙远中倾斜的位置，下牙弓的矫治目标是开始远中倾斜下颌第二磨牙来整平牙弓。每根弓丝上的第二前磨牙外展弯放置在第二前磨牙托槽的近中，防止尖牙唇向扩展。治疗的一个月后，上颌第一磨牙粘接带环，第二个月后，下颌第一磨牙粘接带环，随着尖牙内收、牙弓整平，结扎侧切牙，用弹力链协助尖牙内收。牙列预备的最后阶段，牙列应该被整平，尖牙内收到位，所有的旋转被矫正，下颌第二磨牙被整平。

     2、牙列矫正；使用关闭曲关闭上下颌间隙。上牙弓垂直向的控制是通过使用高位J钩头帽挂在焊接在上颌弓丝中切牙和侧切牙之间的牵引钩来实现的，下颌前牙垂直向的控制是通过前牙区垂直向弹性牵引实现的。

         下颌使用0.019*0.025英寸方丝作为工作丝，在下颌侧切牙托槽的远中弯制7mm高的垂直关闭曲，上颌使用0.020*0.025英寸的方丝为工作弓丝，弓丝在上颌侧切牙托槽远中弯制7.5mm高的垂直曲，上下颌弓丝的Ω停止曲位于第一磨牙颊面管的远中。关闭间隙时，上颌曲线应该被保持，下颌颌曲线应该被完全整平。

           ⑴ 下颌序列支抗预备；基于序列牙移动的概念。弓丝只对2颗牙施加主动矫治力，其余的牙齿保持被动状态。当2颗牙倾斜时，剩余的牙齿充当稳定或者支抗单元，这种方法被称为“10-2”。关闭下颌间隙后，下颌牙列必须被完全整平。这时，开始第一步：从第二磨牙支抗预备开始。重新弯制一根0.019*0.025英寸的弓丝，Ω停止曲顶在第二磨牙颊面管近中，弯制理想的第一第三序列弯曲。用于前牙垂直向牵引的龈向牵引钩焊接在侧切牙的远中。

    为了远中倾斜下颌第二磨牙至支抗预备的位置，在Ω停止曲的远中弯制一个15°的后倾曲。第二磨牙被倾斜至支抗预备的位置并有一个10-15°的远中倾斜角度。在第二磨牙已经后倾到位后，通过在第一磨牙颊面管近中1mm处弯制一个10°的后倾曲江第一磨牙向远中倾斜至支抗预备的位置。在弓丝上弯制第一磨牙后倾曲的同时，需要在Ω停止曲的近中弯制一个补偿曲来保持第二磨牙15°的远中倾斜。对于安氏Ⅰ类错颌，牙列矫治的治疗阶段到此就可以结束了。牙列矫治的目标是：①、关闭上下牙弓间隙。②、下颌序列支抗预备预备。③、加大的上颌颌曲线。④尖牙、前磨牙安氏Ⅱ类关系第一磨牙正中关系。

           ⑵  安氏Ⅱ类力系：安氏Ⅱ类矫正最终的诊断依据：①、ANB角关系。②上颌后牙间隙分析。③、患者的依从性。

    以下几点方式：1、第三磨牙缺失，ANB≤5°，患者依从性好，使用该力系效果不错。

                           2、如果患者上颌第三磨牙正常萌出，表现为轻度的牙性Ⅱ类关系和正常的直骨面型（FMA≤28°），ANB角在5-8°，患者依从性高，拔除第二磨牙最为有利，使用远移上颌牙列关闭第二磨牙拔牙间隙。

                         3、如果上颌第二磨牙存在，表现为完全远中关系ANB角接近10°，患者依从性不高，在上下颌第一前磨牙间隙关系后，可以考虑拔除第一磨牙，或者外科矫治的方式。

   除非患者可以严格遵照医嘱，否则不可以使用安氏Ⅱ类力系。一旦使用，患者不配合，会导致上颌前牙被向前退出基骨。

             ⑶正畸矫正牙性Ⅱ类关系；下颌序列支抗预备完成后，下颌使用一根0.0215*0.028英寸弓丝作为稳定弓丝，弓丝上弯制理想的第一、第二、第三序列弯曲。Ω停止曲位于磨牙颊面管近中0.5mm，龈向牵引钩焊接在下颌侧切牙的远中，弓丝就位、结扎，最后一颗磨牙和停止曲紧密结扎。上颌0.020*0.025英寸弓丝上弯制高7.5mm带圈垂直开大曲，圈在弯制过程中弯向舌侧，置于上颌第二磨牙颊面管近中。弓丝具有理想的第一、第二序列弯曲，磨牙段有7°渐进的冠舌向转矩。弓丝入槽前，带圈垂直开大曲每侧打开1mm。前牙段弓丝位于上颌切牙托槽唇侧1mm处。弓丝结扎入槽，Ⅱ类牵引从下颌第二磨牙颊面管牵引钩挂至上颌侧切牙远中的Ⅱ类牵引钩上。前牙垂直牵引从下颌弓丝前牙段牵引钩至上颌弓丝前牙段龈向延长的牵引钩上。

             这一力系被用来序列远中移动上颌第二磨牙。每次复诊，取下下颌弓丝并检查，同时将带圈垂直开大曲打开1mm。反复激活上颌弓丝直至上颌第二磨牙至Ⅰ类关系。当上颌第二磨牙建立Ⅰ类关系，上颌弓丝入槽时，在上颌第二前磨牙牵引钩远中和第一磨牙托槽之间放置螺旋推簧（长度在第二前磨牙和第一磨牙托槽之间的长度1.5倍），第二磨牙至第一磨牙远中托槽挂弹力链。推簧和弹力链在上颌第一磨牙上产生一个远中的力。另外，下颌第二磨牙颊面牵引钩和上颌弓丝的Ⅱ类牵引钩之间持续挂Ⅱ类牵引。前牙垂直牵引每天12小时，高效远移第一磨牙。当第一磨牙远移到过矫正的Ⅰ类关系时，去除第二前磨牙托槽远中的牵引钩。推簧向近中移至尖牙托槽和Ⅱ牵引钩之间，使用弹力链远移上颌第二前磨牙和尖牙，每个月激活弓丝，使后牙和尖牙达到Ⅰ类过矫正。当达到过矫正的牙性Ⅱ类关系后，需要在上颌使用0.020*0.025英寸的弓丝，在侧切牙上远中弯制7.5mm高的关闭曲，每次复诊将Ω停止曲向远中的磨牙颊面管抽紧来打开1mm的关闭曲。上颌间隙关闭后，整个牙列的矫正阶段就结束了。进入下一个阶段-牙列完成。

    3、牙列完成；治疗的微调阶段，需要使用必要的作用力，直至最初的错颌过矫正。上下颌使用具有弹性的0.0215*0.028英寸结束弓丝，上颌弓丝弯制艺术曲，前牙区垂直牵引钩、Ⅱ类牵引钩，需要时可增加垂直牵引的牵引钩。对腭平面、颌平面及下颌平面进行细小的控制。

    4、牙列恢复；整个牙列达到最终的位置并保持稳定，才能呈现理想的咬合状态。去除矫治器，戴上保持器，就是恢复阶段了。属于过渡颌，特点是第二磨牙无咬合接触，上颌第一磨牙近中舌尖咬合下颌第一磨牙的中央窝，上颌第一磨牙近中尖的近中斜面咬合下颌第一磨牙近中尖的远中斜面。安氏Ⅰ类、Ⅱ类深覆颌患者的过矫正，前牙结束时应处于没有覆颌覆盖的暂时对刃颌。可以快速调整到理想的覆颌覆盖。

小结；⑴、个性化的诊断系统，通过拔牙获得最佳的平衡、协调、成比例的颅面复合体。⑵、定向力技术。⑶、序列弓丝弯制。这是方丝弓矫治的精髓。