糖尿病治疗用药

糖尿病应该如何治疗？

　　近年来虽对遗传问题

病毒感染

自身免疫和拮抗胰岛素的激素等许多病因学上问题进行研究

但至今尚乏病因治疗措施

环孢霉素A（cyclosporin A）仅对少数早期Ⅰ型病例有效

胰岛移植及胰腺移植仅初见成效

人工胰脏（胰岛素泵）

虽能较好控制代谢

但对长期防治慢性并发症尚乏可靠数据

因此

临床上对于患者的治疗目的着重于严格控代谢紊

尤其是高血糖症

纠正肥胖和高血压等并存症

促进β细胞功能恢复

保证正常生长发育与妊娠过程

防治并发症

提高生活质量

　　自从93年美国多中心糖尿病控制和并发症临床研究（DCCT）结果发表以来

严格控制高血糖可以明显减少各种慢性并发症50%～70%

已为各国糖尿病医务人员所接受而不再怀疑

　　具体防治措施如下：

　　（一）宣传教育　由于约有半数以上的早期患者并无症状或症状轻微

常不能及时确诊和得到防治

因而要大力开展糖尿病宣传教育

让已确诊的患者了解糖尿病并逐渐熟悉饮食

运动

用药和尿糖

血糖监测等基本措施的综合治疗原则

配合医务人员提高控制质量；让＞50岁的对象

尤其是前述高危对象

每年做一次餐后2小时的血糖筛选检查

使无症状的患者尽多尽早得到确诊和防治

　　教育内容中尚需包括长期坚持饮食治疗的重要意义

尿糖和血糖仪检测方法

必须注意胰岛素治疗者

还应学会无菌注射法

低血糖反应及初步处理等

　　教育活动可采用开学习班

座谈会

观看幻灯片

录像带

科技电影或甚而个别谈心

　　（二）饮食治疗　适当节制饮食可减轻β细胞负担

对于年长

体胖而无症状或少症状的轻型病例

尤其是血浆胰岛素空腹时及餐后不低者

往往为治疗本病的主要疗法

对于重症或幼年型（Ⅰ型）

或脆性型病者

除药物治疗外

更宜严格控制饮食

饮食中必须含有足够营养料及适当的糖

蛋白质和脂肪的分配比例

根据患者具体需要和生活习惯等估计如下：

　　1.按病人年龄

性别

身高从表2得出标准体重

　　表1　男性理想体重（kg）

年龄 (岁)	身高(cm)
	140	144	148	152	156	160	164	168	172	176	180
15	41	42	43	44	45	47	48	50	53	55	58
17	44	44	45	47	48	49	51	53	55	58	61
19	45	46	47	49	50	51	53	55	57	60	67
21	47	48	49	50	51	53	54	56	59	61	64
23	48	49	50	51	52	54	55	57	59	62	65
25	48	49	50	51	52	54	56	58	60	62	66
27	48	49	50	51	53	54	56	58	60	63	66
29	49	50	51	52	53	55	56	58	60	63	66
31	49	50	51	52	54	55	57	59	61	64	67
33	50	51	52	53	54	56	57	59	62	64	67
35	50	51	52	53	55	56	58	60	62	65	68
37	51	52	53	54	55	57	58	60	62	65	68
39	51	52	53	54	55	57	59	60	63	65	69
41	51	52	53	54	56	57	59	61	63	66	69
43	51	52	53	55	56	57	59	61	63	66	69
45	52	53	54	55	56	58	59	61	63	66	69
47	52	53	54	55	56	58	60	62	64	66	70
49	52	53	54	55	57	58	60	62	64	67	70
51	52	53	54	56	57	58	60	62	64	67	70
53	52	53	54	56	57	58	60	62	64	67	70
55	52	53	54	55	57	58	60	62	64	67	70
57	52	53	54	55	56	58	59	61	64	66	69
59	52	53	53	55	56	57	59	61	63	66	69
61	51	52	53	55	56	57	59	61	63	66	69
63	51	52	53	55	56	57	59	61	63	66	69
65	51	52	53	55	56	57	59	61	63	66	69
67	51	52	53	55	56	57	59	61	63	66	69
69	51	52	53	55	56	57	59	61	63	66	69
71	51	52	53	55	56	57	59	61	63	66	69
73	51	52	53	55	56	57	59	61	63	66	69
75	51	52	53	55	56	57	59	61	63	66	69

表1续　女性理想体重（kg）

年龄 (岁)	身高(cm)
	140	144	148	152	156	160	164	168	172	176	180
15	38	29	40	42	44	45	48	51	54	58	64
17	42	43	44	46	47	49	52	54	58	62	67
19	43	44	46	47	49	51	53	56	59	63	69
21	43	45	46	47	49	51	53	56	59	64	69
23	44	45	46	47	49	51	53	56	59	64	69
25	44	45	46	48	49	51	54	56	60	64	69
27	45	46	47	48	50	52	54	57	60	65	70
29	45	46	47	49	51	53	55	58	61	65	71
31	46	47	48	49	51	53	55	58	61	66	71
33	46	47	48	50	51	53	56	58	62	66	72
35	46	48	49	50	52	54	56	59	62	67	72
37	47	48	49	51	53	55	57	60	63	67	73
39	48	49	50	52	53	55	58	60	64	68	73
41	48	50	41	52	54	56	58	61	64	69	74
43	49	50	41	53	55	56	59	62	65	69	75
45	49	50	52	53	55	57	59	62	65	69	75
47	50	51	52	53	55	57	59	62	65	70	75
49	50	51	52	53	55	57	59	62	66	70	75
51	50	51	52	54	55	57	60	62	66	70	75
53	50	51	53	54	56	58	60	63	66	70	76
55	51	52	53	54	56	58	60	63	66	71	76
57	51	52	53	55	56	58	60	63	67	71	76
59	51	52	53	55	56	58	60	63	67	71	76
61	50	51	53	54	56	58	60	63	66	70	76
63	50	51	52	54	55	57	60	62	66	70	75
65	50	51	52	54	55	57	60	62	65	70	75
67	50	51	52	54	55	57	60	62	65	70	75
69	50	51	52	54	55	57	60	62	65	70	75
71	50	51	52	54	55	57	60	62	65	70	75
73	50	51	52	54	55	57	60	62	65	70	75
75	50	51	52	54	55	57	60	62	65	70	75

　　或应用简单公式算出标准体：

　　标准体重（kg）=身高（cm）-105

　　2.根据标准体重及工作性质

估计每日所需总热量：休息者每日每公斤体重给予热量0.1～0.13MJ(25～30kcal)

轻体力劳动者0.13～0.15MJ(30～35kcal)

中度体力劳动者0.15～0.17MJ(35～40kcal)

重度体力劳动者0.17MJ(40kcal)以上

儿童（0～4岁

每日每公斤体重0.2MJ(50kcal)

孕妇

乳母

营养不良者及消耗性疾病者应酌情增加

肥胖者酌减（可减至每日5MJ(1200kcal)以mw )

使病人体重下降到正常标准5%以下

常可使本病得到满意控制

　　3.食物中糖

蛋白质

脂肪分配比例（按热量计）

　　⑴蛋白质按成人每日每公斤标准体重0.8～1.2g(平均1.0g)计算

约占总热量的15%～20%

孕妇

乳母

营养不良及有消耗性疾病者可酌加至1.5g左右

视需要而定

　　⑵从总热量减去蛋白质所供热量为糖及脂肪的热量

脂肪量可根据体征

血脂高低及饮食习惯等需要而定

约每日每kg标准体重0.6～1.0g

占总热量的30%～35%以下

其余为糖类

占总热量的50%～65%

按我国人民生活习惯

常用的主食量（碳水化合物）250～400g/d

糖尿病人可进食200～350g或更多

脂肪量约为40～60g

如肥胖病人

尤其有血脂蛋白过高者

或有冠心病等动脉粥样硬化者

脂肪摄入量宜适当控制于总热量的30%以下

如血胆固醇过高或为高脂蛋白血症Ⅱ型

每日胆固醇摄入量应低于300mg

如甘油三酯过高或为高脂蛋白血症Ⅳ型者则宜限总热量及糖和脂肪摄入量

如有乳糜微粒血症者（第Ⅴ

Ⅰ型）亦宜限制总热量及脂肪摄入量

使体重缓慢下降到正常标准5%上下

所用脂肪以不饱和脂肪酸为宜

完全休息的病人第d主食200～250g（米饭或面食）

轻体力劳动者250～300g

中体力劳动者300～400g

重体力劳动者400～500g以上

　　4.热量分布　三餐热量分布大概为1/5

2/5

2/5

或分成四餐

1/7

2/7

2/7

2/7

可按病人生活习惯及病情控制情况调整

如用药后有饥饿感或濒于发生低血糖者可按病情稍进食或减少药量

　　5.随访时调整　在长期疗程中宜根据尿糖

血糖

HbA1c

体重及症状等控制具体病情随访观察疗效

且按具体情况调节饮食量

肥胖者经限制进食最后体重渐下降

组织对胰岛素的敏感性恢复而血糖及血脂均可下降

故对于肥胖的Ⅱ型病者饮食控制常为较有效治法

常常不需药物治疗便可控制血糖

消瘦病人则可根据体重等情况于随访中适当增加进食量

　　6.粗纤维饮食　可减慢糖等吸收

减低血糖血脂等

国外采用Guar

果胶（Pectin）等

国内试用海生植物

玉米梗叶等

初见成效

且可通便

减轻便秘等

常用食物主要成分表见表3

　　表2　常用食物主要成分表

食　　物	醣(g/100g)	蛋白质(g/100g)	脂肪(g/100g)
中白灿米	77	7.8	1.2
中白粳米	78	6.7	0.9
小米	77	9.7	1.7
精白小麦粉	78	7.2	1.3
小麦粉（富强粉）	75	9.4	1.3
小麦粉（标准粉）	74	9.9	1.8
麦麸	56	13.9	1.2
秫米（高粱米）	77	8.2	2.2
玉蜀黍	73	8.5	4.3
米饭（标准米）	27	2.8	0.5
面条	57	7.4	1.4
馒头（八一粉）	49	6.1	0.2
麦片	68	14.0	7.0
小米粥	7	0.9	0.2
黄豆	25	36.3	18.4
蚕豆	48	29.4	1.8
豆腐	3	4.7	1.3
豆腐干	7	18.8	7.6
豆浆	4	6.8	0.8
黄豆芽	7	11.5	2.0
绿豆芽	4	3.2	0.1
发芽蚕豆	19	13.0	0.8
粉皮（干）	88	0.6	0.2
粉条	85.0	0.3	0
鲜青豆	7.0	13.6	5.7
甜薯	29.0	2.3	0.2
马铃薯	16.0	1.9	0.7
芋头	17.0	2.2	0.1
白萝卜	6.0	0.6	0
洋葱头	8.0	1.8	0
菜类	2～4	2.0	0.1～0.3
瓜类	2～6	0.4～1.5	0.1～0.3
花生（生）	22	26.2	39.2
瘦猪肉	1.1	16.7	28.8
瘦牛肉	1.7	20.2	6.2
瘦羊肉	0.5	17.3	13.6
鸡	0	23.3	1.2
鸭	0.1	16.5	7.5
鸡蛋	0.5	14.8	11.6
大黄鱼（鲜）	1	17.6	0.8
带鱼	1	18.1	7.1
河鱼类	1～0.1	13.0～19.5	1.1～5.2
河虾	0	17.5	0.6
牛奶	6	3.1	3.5
猪肝	3	20.1	4.0
猪血	0.1	1.3	0.2

　　（摘自1963年中国医学科学院营养卫生研究所编《食物成分表》）

　　（三）运动锻炼　参加适当的文娱活动

体育运动和体力劳动

可促进糖的利用

减轻胰岛负担

为本病有效疗法之一

除非病人有酮症酸中毒

活动性肺结核

严重心血管病等并发症

否则糖尿病患者不必过多休息

对Ⅱ型肥胖病人

尤宜鼓励运动与适当体力劳动

但须避免过度疲劳和神经紧张的体育比赛

以免兴奋交感神经及胰岛α细胞等

引起糖原分解和糖异生

导致血糖升高

　　经医师鉴定

可以进行运动锻炼的患者每周至少锻炼5～6次

每次约半小时左右

锻炼时合适的心率每分钟约为170减去年龄的余数

锻炼后应有舒畅的感觉

　　（四）药物治疗

　　口服抗糖尿病药物

　　近年来有迅速的发展

从原有磺酰脲类（sulfonylurea）及双胍类（biguanide）外

已有第3类α-葡糖苷酶抑制剂（α-glucosidase inhibitor）供临床应用

第4类胰岛素增敏剂（insulin sensitizer）不久也将引入国内

至于第5类胰升糖素抑制剂（insulin antagonist inhibitor）和第6类糖异生作用抑制剂（gluconeogenesis inhibitor）则尚在实验和小量临床试用阶段

本节从略

　　在上述抗糖尿病药物中

磺酰脲类药系降糖药

可以引起低血糖反应

而双胍类和α-葡糖苷酶抑制剂则不引起低血糖反应

被称为抗高血糖药物

　　1.磺酰脲类　此组药物有多种

第一代药物目前还常用者为甲苯磺丁脲（tolrutamide D860）

氯磺丙脲（chlorpropamide）因其对肝脏的毒副反应和长效

容易发生低血糖而不宜选用

醋磺已脲（acetohexamide）和安拉磺脲（tolazamide）等在国内也少用

第二代药物有格列本脲（glibenclamide

优降糖

格列齐特（gliclazide

甲磺吡脲

达美康）

格列拎海╣lipizide

吡磺环已脲

美吡达或优哒灵）

格列波脲（glibornuride）

格列喹酮（gliquidone

糖适平）等药

其剂量和作用时间见表4

目前国内较多选用达美康

美吡达和优降糖等第二代药物

糖适平的代谢产物主要自胆汁排泄

仅5%左右自肾脏排泄

故与其他磺酰脲类药物不同

也可用于合并轻度肾功能不全患者

但肾小球滤过率降至30%左右时应禁用

第一代药物中的D-860目前仍常采用

　　表3　常用口服抗糖尿病药分类及特性

药　　　名			每片重量 （mg）	剂量范围 （mg/d）	药效时间 （h）	服药将数每日	作用时间（h）
							开始	最强	持续
磺酰脲类	第一代	甲苯磺丁脲(D-860)	500	500～3000	6～8	2～3	0.5	4～6	6～12
		醋磺已脲	500	500～1500	4～11	1～2	1～2	3	12～18
		妥拉脲	250	100～1000	7	1～2	4～6	4～8	12～14
	第二代	格列本脲(优降糖)	2.5 5	2.5～20	10～15	1～2	0.5	2～6	16～24
		格列齐特(达美康)	80	80～240	12	1～2		5	12～24
		格列吡嗪(美吡达或优哒灵)	5	2.5～30	3～6	1～2	1	1.5～2	12～24
		格列喹酮(糖适平)	30	30～180		1～2			8
双胍类		苯乙福明(降糖灵)	25 50	25～100	6～7	1～3
		甲福明(二甲双胍)	250	500～2000	5～6	2～3		2	3～4
α葡萄苷酶抑制剂		阿卡波糖(拜糖平)	50	100～300		2～3

　　磺酰脲类的降血糖作用机理可分胰内胰外两部分：

　　⑴胰内刺激β细胞释放胰岛素

证据是：①切胰动物及Ⅰ型病者服此组药无效；②口服磺酰脲类后血浆胰岛素上升；③服药后β细胞中颗粒明显减少

且与胰岛素分泌量成正比；④此组药能刺激β细胞增生

磺酰脲类作用于β细胞膜上受体对K+逸出有抑制作用而加强去极化

从而促进Ca2+经其Ca2+通道而入细胞内

经cAMP激活磷化作用而促进已合成的胰岛素释放（exocytosis）

对胰岛素释放第二时相无作用

　　⑵胰外强化胰岛素与其受体结合促进糖的利用：实际和临床研究均提示磺酰脲类可改善Ⅱ型糖尿病患者的胰岛素受体及（或受体后缺陷）

从而增强靶组织细胞对胰岛素的敏感性

　　类的主要适应证是单用饮食治疗和适当运动锻炼仍不能获得良好控制的Ⅱ型糖尿病患者；或每日胰岛素需要量在30单位以下者；对胰岛素不敏感的患者可试联合类药物

Ⅰ型患者以及合并严重感染

进行大手术或伴有肝肾功能不全的患者均不适用

糖适平对轻度肾功能不全患者可以在密切观察下试用

糖尿病合并妊娠者也不适用

　　某些药物因减弱葡萄糖异生

或降低与血浆蛋白结合和改变其在肝

肾中代谢

可增强的降糖效应

如水杨酸制剂

磺胺药

氨基比林

利血平

β-肾上腺素能阻滞剂等

另一些药物因抑制胰岛素释放或拮抗后者的作用等

可降低的降糖作用

　　在应用药物时

应注意其毒副反应

包括低血糖反应以及消化系统

造血系统

皮肤和其他方面的副反应

饮食不配合

运动过量

药物剂量过大易诱发低血糖反应

尤其多见于老年患者

并可能在停药后仍反复发生低血糖

持续1～2天

消化系统副作用有消化不良

恶心

胆汁郁积黄疸和肝功能损害

造血系统以白细胞减少相对较多见

少数有粒细胞缺乏

再生障碍贫血

血小板减少等

皮肤表现有搔痒和皮疹等过敏性反应

以上副作用虽属少见

一旦发生应认真处理

停药或作相应治疗

　　2.双胍类　临床应用者有苯乙福明（phenformin）和甲福明（metaformin）二种

见表4

由于化学结构的特性

苯乙福明的毒副反应明显大于甲福明

有效剂量和副反应剂量甚接近

常有较明显的消化道症状

如厌食

恶心

呕吐

腹泻等

甚而可发生严重的乳酸性酸中毒

尤其在肝

肾和心

肺功能减退的患者中

故而临床上现已少用

在某些欧洲国家中甚而被禁用

甲福明的副反应明显低于苯乙福明

只要严格掌握其适应证和禁忌证

注意剂量不要过大

发生乳酸性酸中毒的机会极少

仅有胃部不适

厌食

腹泻和皮疹

采用餐后或进餐中间服药可以减轻消化道副反应

因而近年来又重被接受

广泛用于临床获得良好效果

　　双胍类适应证：轻型

尤其是肥胖型Ⅱ型糖尿病

经饮食和运动疗效

效果不满意者；需减肥的患者可列为首选药物；用类药物

效果不理想者

可联用本类药物；Ⅰ患者者在用胰岛素治疗过程中

血糖波动大的患者；对IGT的对象可用以防止其发展成糖尿病

　　禁忌证有：凡Ⅰ型必须用胰岛素治疗者

特别有酮症

重症感染

创伤

高热

手术

妊娠晚期及分娩期

慢性胃肠病

慢性腹泻

消瘦

营养不良等情况者不宜用双胍类；凡有肝肾功能濒于衰竭

心肺功能衰竭

心肌梗塞

失水失血等低血容量性休克

酒精中毒者不宜用此组药物

以免诱发乳酸性酸中毒

　　双胍类的作用机理　对正常人并无降血糖作用

故单独应用不会引起低血糖反应；双胍类对胰岛素分泌并无刺激作用

故不引起高胰岛素血症；促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖

加速无氧糖酵解；可能有促进受体后效应和葡萄糖运载体的作用；可能有抑制葡萄糖异生作用和延缓糖在肠道的吸收；在减轻体重的作用

　　3.α-葡糖苷酶抑制剂　主要通过竞争抑制小肠粘膜刷膜内的α-葡糖苷酶

延迟蔗糖

糊精

麦芽糖等多糖分解为单糖并在肠道的吸收

因此主要降低餐后高血糖和缓解高胰岛素血症

本类药物类被应用者为阿卡波糖（acarbose

拜糖平）和miglitol等

目前常用者为拜糖平（见表1）

本药经国内试用适用于轻

中度Ⅱ型糖尿病

可单独应用

在较重度者中可与其他口服药或胰岛素联合使用；在糖耐量异常对象中也可用拜糖平干预处理

临床应用时注意自小剂量开始

如50mg2～3次/d

以后渐增至100mg三次/d

可以减轻副反应；服药时要和第一口食物同时摄入

才能发挥效果

　　本类药物主要副反应为胀气

鼓肠和轻泻

小剂量开始用药可减轻

用药中且可适应

　　原来已有胃肠道疾病和合并妊娠的糖尿病患者不宜应用本药

　　口服药中的胰岛素增敏剂

如troglitazone(CSO 45）

国外已有临床报道

对胰岛素抵抗的肥胖型糖耐量减退者可降低胰岛素抵抗和改善糖耐量

剂量为200mg二次/d

　　胰岛素

　　胰岛素可防治急性并发症

纠正代谢紊乱

提高抵抗力

防止各种感染

改善营养

促进小儿生长等；如采用胰岛素强化治疗

严格控制高血糖症

对在微血管和大血管基础上发生的多种慢性并发症也有肯定的防治效果

如前述DCCT结果

　　1.适应证　凡Ⅰ型病者尤其是青少年

儿童

消瘦或营养不良者依赖胰岛素为生

一旦停用或中断

势必发生酮症威胁生命

故必须长期终身替补充；但Ⅱ型或LADA患者当饮食及口服降糖药不能控制时

亦须长期补充胰岛素

以期较好控制症状及高血糖等

Ⅱ型患者待β细胞贮备功能渐恢复数月后可逐渐减量

甚而恢复口服药与饮食治疗

采用胰岛素时必须严格控制进食量

以免发生肥胖

甚而对胰岛素产生抵抗性；与营养不良有关的糖尿病

即Ⅲ型；糖尿病伴酮症酸中毒

非酮症性高渗昏迷

乳酸性酸中毒

重症感染

高热及消耗性疾病

急性应激状态如心肌梗塞等；兼有外科病将行大手术前后

即使原用口服药治疗者亦须改用胰岛素（或暂改用）

以期防止酮症等并发症；妊娠期糖尿病或糖尿病病人妊娠及分娩前阶段和分娩期以采用适量胰岛素为妥

不宜用降血糖药物；继发性糖尿病

特别是垂体性糖尿病

胰源性糖尿病；糖尿病病人伴严重肝病（如肝硬化

肝炎）

肾脏病伴肾功能衰竭

伴多数慢性并发症者（如眼底及肾脏病变

神经病变

脂肪肝

下肢坏疽等）和其他内分泌病

　　2.胰岛素制剂分类　根据胰岛素作用快慢及长短可分为三类

如表5所示

其中快效者包括正规胰岛素

锌结晶胰岛素

半慢胰岛素锌悬液

三者可经皮下

肌肉或静脉注射；但中效及长效者均不可静脉注射

仅可经皮下或肌肉注射

正规胰岛素（RI）

锌结晶胰岛素（CZI）及珠蛋白胰岛素的pH为3.0～3.8

其余为7.2

故与长效鱼精蛋白锌（PZI）或中效NPH联合应用时由于pH不同混合后必须迅速使用

不可久留

NPH为RI2份及PZI1份的混合剂

为了适应病情需要

可将各种短效制剂如长效或中效制剂配合成各种联合制剂

如将RI或CZI与PZI混合后

由于PZI中多余的鱼精蛋白可吸附一部分RI或CZI

转化为长效或中效类

故RI与PZI之比为1∶1时则其作用近似PZI；如PI与PZI之比为2∶1

则其作用为NPH；如超过2∶1

则其作用类似CZI+NPH

CZI与PZI的混合剂可成任何比例

视病情需要而灵活掌握

CZI可与任何慢或中效胰岛素混合成各种不同比例

但混合后不可久留

此种混合剂仅可给皮下或肌注

不可静脉注射

为了减少过敏反应

近年来已有高纯度的单峰纯制剂和极高纯度的单组分（monocomponent )制剂

胰岛素来源自牛和猪胰岛素

通过半人工合成或遗传工程技术发展为人胰岛素

且已制成pH在7.3左右的中性制剂

目前临床应用的进口胰岛素中

actrapid HM（诺和灵R）即系快效的人胰岛素；protaphane和monotard HM（诺和灵 N）系中效的人胰岛素；mixtard 30 HM（诺和灵30R）系30%短效和70%中效人胰岛素的预混制剂

以免除临时配制的麻烦

　　表4　各种胰岛素作用时间

作用类别	胰岛素类型	注射途径	胰岛素注射后作用时间(h)			注射时间
			开始	最强	持续
快(短)	正规胰岛素(Regular insulin,RI)	皮下静脉	½～1 即刻	2～4 ½	6～8 2	餐前1/2h 3～4次/d酮症酸中毒
	锌结晶胰岛素(Crystalline zincinsulin,CZI)	皮下静脉	½～1 即刻	4～6 ½	6～8 2	餐前1/2h 3～4次/d酮症酸中毒
	半慢胰岛素锌悬液(Semilente insulin)	皮下静脉	即刻	2～6	12～16	餐前1/2h 3～4次/d
中效	慢胰岛素锌悬液(Lente insulin)	皮下	2	6～12	18～24	早餐或加晚餐前1h 1～2次/d
	2∶1胰岛素混合剂(正规胰岛素2 鱼精蛋白锌胰岛素1)	皮下	4	12～16	24～36	同上
	中性鱼精蛋白锌胰岛素(NPH)	皮下	3～4	8～12	18～24	同上
慢(长)	特慢胰岛素锌悬液(Ultralente insulin)	皮下		16～18	30～36	早餐或晚餐前1h 1次/d
	鱼精蛋白锌胰岛素(Protamine Zinc insulin,PZI)	皮下	3～4	14～20	24～36	同上

　　在本类药物中优降糖作用快而强

降糖作用约为D-860的500～1000倍

且其刺激胰岛素分泌作用较持续

临床上较易引致低血糖反应

虽停药后仍可断续出现

应引起注意

尤其在老年患者

D-860

达美康

美吡达和糖适平降糖作用较温和

达美康对微血管病变当有一定作用

均适用于老年患者

磺酰脲类药物治疗宜从小剂量开始

于早餐前1/2小时服用

根据血糖

参考尿糖

需要时每周增加剂量一次

可改为每日2次

直至取得效果

在病情较重者也可从每日2次服药开始

　　原来已取得满意结果

数年后又渐趋失效而又无其他原因可以解释者

称为继发治疗失效

可以在原来用药的基础上联合其他类型的口服药

如二甲双胍或（和）拜糖平

或联合小剂量胰岛素治疗

以扬长补短

再次取得疗效

　　注：1.NPH系Neutral Protamine Hagedorn之简称

每100单位胰岛素中有0.3～0.6mg鱼精蛋白及0.016～0.04mg锌

　　2.慢胰岛素锌悬液中含有30%半慢及70%特慢胰岛素锌悬液

　　3.表中时间

仅供参考

因为胰岛素吸收

降解等受许多因素影响

　　3.胰岛素制剂选择及使用原则和治疗方案选择合适的胰岛素制剂时必须密切结合病情考虑

使能迅速而持久地消除血糖过高

糖尿

酮尿等代谢紊乱

避免低血糖反应

促进机体利用糖类

保证营养；使血糖

血浆胰岛素浓度波动于接近生理范围内

即除维持血糖与胰岛素于基础水平外

尚有餐后的高峰值

也不宜有高血糖而过度刺激β细胞而造成高胰岛素血症

一般原则如下：①急需胰岛素治疗者用短效类

如糖尿病中酮症等各种急性并发症

急性感染

大手术前后

分娩前期及分娩期等

Ⅰ型或Ⅱ型重症初治阶段剂量未明时为了摸索剂量和治疗方案

应采用短效类于餐前1/2小时注射

每日3～4次

剂量视病情轻重

尿糖

血糖而定

一般用皮下或肌肉注射法

以模仿餐后胰岛素释放所致的血浆峰值

②可采用长效制剂于早餐前注射或中效剂于晚10时睡前注射（同时进宵夜）以维持血浆胰岛素基础水平并使次晨血糖（黎明现象）较好控制

③为了减少注射次数可改用PZI及RI或NPH与CZI混合剂

每日早晚餐前两次

此种混合剂中短效与长（中）效者的比值可灵活掌握

视血糖

尿糖控制需要而定

在制备混合剂时为了避免鱼精蛋白锌进入RI瓶内

应先抽取RI

然后PZI

④如病情严重伴循环衰竭

皮下吸收不良者或有抗药性需极大剂量时

常使用正规胰岛素或CZI静脉滴注

⑤采用高纯度新制剂时剂量应稍减小30%～30%左右

⑥Ⅰ型中血糖波动大不易控制者或Ⅱ型中伴胰岛素抵抗性者有时可试用与口服药联合治疗

　　4.胰岛素剂量　必须个别化

由于影响剂量的因素非常复杂

因此不能简化为公式计算

影响因素有①进食量；②体力活动

运动

多肌肉运动者可酌减胰岛素需要量；③精神情绪紧张状态使需要量增高；④胰岛素制剂

牛和猪胰岛素较人胰岛素易于产生抗体

有抗体时剂量常须加大；⑤许多药物有协同降血糖作用或拮抗性升糖作用可影响剂量；⑥胰岛素保管情况

夏季高温季节须4～10℃冷藏；⑦各种并发症

如有高热

酮症酸中毒

化脓性感染

各种应激状态时受体亲和力下降

剂量须加大；⑧肥胖及体重

脂肪细胞等受体数与亲和力常与血浆胰岛素成反比

肥胖者较不敏感剂量往往偏大

消瘦者较敏感

剂量偏小；⑨其他内分泌病和妊娠

有腺脑垂体

肾上腺

甲状腺功能亢进者常须增加

妊娠末三个月时也常增加；⑩肝肾功能状态

胰岛素主要在肝肾中灭能降低

当肝肾功能衰竭时

灭能减弱

理论上胰岛素需要量可减少

但有时伴抵抗性而被抵消

　　凡符合胰岛素应用适应证的Ⅰ型和Ⅱ型患者

应在饮食治疗的基础上使用胰岛素

对Ⅱ型糖尿病患者

可先选用中效胰岛素

每天早餐前皮下注射一次

初剂量0.2～0.3U/kg体重360docimg_501_或用速效和中效（1∶2）混合使用或Monotard 30HM予混制剂360docimg_502_根据尿糖和血糖测定结果360docimg_503_每隔5～　6d参考前1～2d的剂量进行调节360docimg_504_直至取得满意控制360docimg_505_如早晨空腹血糖偏高360docimg_506_可每天注射中效胰岛素二次360docimg_507_早餐前剂量占全日总量的2/3360docimg_508_晚餐前剂量占1/3360docimg_509_也可采用速效和中效（1∶2）的混合剂晚期二次注射360docimg_510_对Ⅰ型糖尿病患者360docimg_511_如仍未能满意控制病情时360docimg_512_可采用强化胰岛素治疗方案：①早餐前注射速效与中效胰岛素360docimg_513_晚餐前注射速效胰岛素360docimg_514_夜宵前注射中效胰岛素360docimg_515_②早360docimg_516_午360docimg_517_晚餐前注射速效胰岛素360docimg_518_夜宵前注射中效胰岛素360docimg_519_③早餐与晚餐前注射速效和长效胰岛素360docimg_520_午餐前注射速效胰岛素360docimg_521_如3Am有高血糖360docimg_522_则可在夜宵前加一次速效胰岛素360docimg_523_

　　强化胰岛素治疗或在Ⅱ型中应用胰岛素时均要注意低血糖反应和低血糖后的反应性高血糖（Somogyi现象）360docimg_524_夜间以血糖仪多次监测血糖有助于发现无症状的低血糖反应和高血糖的原因360docimg_525_采用强化治疗须有自我血糖监测及密切观察360docimg_526_以便及时调整饮食和胰岛素剂量360docimg_527_严格控制高血糖360docimg_528_防止发生低血糖360docimg_529_以免因剂量过大发生肥胖360docimg_530_

　　胰岛素泵应用可调程序微型电子计算机控制速效胰岛素皮下输注360docimg_531_模拟胰岛素持续基础分泌和进食时的脉冲式释放360docimg_532_均可通过设置计算机程序来控制360docimg_533_使血糖较强化治疗更接近生理水平360docimg_534_对某些Ⅰ型患者可以使用360docimg_535_由于微型计算机的工艺以及专用的胰岛素制剂有待改进360docimg_536_在国内尚未广泛应用360docimg_537_

　　晚近360docimg_538_又有胰岛素注射笔进入临床应用360docimg_539_匹配专用的胰岛素制剂360docimg_540_定量正确360docimg_541_注射方便360docimg_542_对老年患者和视力差的患者尤为方便360docimg_543_

　　5.胰岛素反应　有全身及局部反应两类360docimg_544_全身反应有：

　　⑴低血糖反应：最常见360docimg_545_多见于Ⅰ型中脆性型或Ⅱ型中重型360docimg_546_特别是消瘦者360docimg_547_一般由于体力活动运动太多360docimg_548_偶或饮食太少360docimg_549_减量360docimg_550_失时或剂量过大360docimg_551_症状有饥饿感360docimg_552_头晕360docimg_553_软弱360docimg_554_出汗360docimg_555_出悸360docimg_556_甚而出现神经症状360docimg_557_如定向失常360docimg_558_烦躁不安360docimg_559_语无伦次360docimg_560_哭笑无常360docimg_561_有时可更严重360docimg_562_甚而昏厥360docimg_563_抽搦360docimg_564_状似癫痫360docimg_565_昏迷不醒360docimg_566_以致死亡360docimg_567_治程中应教会病人熟知此反应而随时提高警惕360docimg_568_及早摄食糕饼糖食或糖水以缓解360docimg_569_较重者应立即静脉注射50%葡萄糖40ml以上360docimg_570_继以静脉滴注10%葡萄糖水直至清醒状态；有时可先注胰高血糖素360docimg_571_每次皮下或肌肉1mg360docimg_572_如低血糖反应历时较久而严重者还可采用氢化可的松360docimg_573_每次100～300mg于5%～10%葡萄糖水中静滴360docimg_574_当低血糖反应恢复后必须谨慎估计下次剂量360docimg_575_分析病情360docimg_576_以防再发360docimg_577_在多次低血糖症后由于刺激胰岛α细胞及肾上腺可发生反应性高血糖（Somogyi效应）360docimg_578_由此常导致脆性型360docimg_579_必须尽量避免360docimg_580_

　　⑵过敏反应：少数病人有过敏反应360docimg_581_如荨麻疹360docimg_582_血管神经性水肿360docimg_583_紫癜360docimg_584_极个别有过敏性休克360docimg_585_此种反应大致由于制剂中有杂质所致360docimg_586_轻者可治以抗组胺类药物360docimg_587_重者须调换高纯度制剂如单组分人胰岛素360docimg_588_由于其氨基酸序列与内源性胰岛素相同360docimg_589_且所含杂质极少360docimg_590_引起过敏极罕见360docimg_591_或可改用口服药360docimg_592_必需时还可采用小剂量多镒胰岛素皮下注射脱敏处理360docimg_593_

　　⑶胰岛素性水肿：糖尿病未控制前常有失水失钠360docimg_594_细胞中葡萄糖减少360docimg_595_控制后4～6日可发生水钠滞留而水肿360docimg_596_可能与胰岛素促进肾小管回吸收钠有关360docimg_597_称为胰岛素水肿360docimg_598_

　　⑷屈光失常：胰岛素治程中有时病人感视力模糊360docimg_599_由于治疗时血糖迅速下降360docimg_600_影响晶状体及玻璃体内渗透压360docimg_601_使晶状体内水分逸出而屈光率下降360docimg_602_发生远视360docimg_603_但此属暂时性变化360docimg_604_一般随血糖浓度恢复正常而迅速消失360docimg_605_不致发生永久性改变360docimg_606_此种屈光突变多见于血糖波动较大的幼年型病者360docimg_607_

　　局部反应有：①注射局部皮肤红肿360docimg_608_发热及皮下有小结发生360docimg_609_多见于NPH或PZI初治期数周内360docimg_610_由于含有蛋白质等杂质所致360docimg_611_改变注意部位后可自行消失360docimg_612_不影响疗效360docimg_613_②皮下脂肪萎缩或增生360docimg_614_脂肪萎缩成凹陷性皮脂缺失360docimg_615_多见于女青年及小儿大腿360docimg_616_腹壁等注射部位；皮下组织增生成硬块360docimg_617_多见于男性臀部等注射部位360docimg_618_有时呈麻木刺痛360docimg_619_可影响吸收360docimg_620_须更换注射部位而保证治疗360docimg_621_

　　6.胰岛素抗药性　很少数病者有胰岛素抗药性360docimg_622_每日胰岛素需要量超过200U360docimg_623_历时48小时以上360docimg_624_同时无酮症酸中毒及其他内分泌病引起的继发性糖尿病者称为胰岛素抗药性360docimg_625_此组不包括肥胖360docimg_626_感染360docimg_627_肝病360docimg_628_血色病360docimg_629_白血病360docimg_630_类风湿性关节炎360docimg_631_脂肪萎缩性糖尿病等所致的抗药性360docimg_632_据近年来多方面研究360docimg_633_大多认为此种抗药性属胰岛素免疫反应360docimg_634_由于注射胰岛素后血液中产生抗胰岛素抗体360docimg_635_一般属IgG类360docimg_636_尤以牛胰岛素易于产生360docimg_637_因而360docimg_638_此处的胰岛素抗药性不要与病理生理中的胰岛素抵抗相混淆360docimg_639_

　　处理方案：①改用单组分人胰岛素可明显减少抗体产生360docimg_640_缓解抗药性；②试改用口服抗糖尿病药物及其相互的联合；③在抗体浓度明显增高的患者360docimg_641_必要时可试服强的松360docimg_642_30mg～40mg/d360docimg_643_分3次服360docimg_644_大多也可于1～2周内使胰岛素剂量明显减少360docimg_645_见效后渐减360docimg_646_停强的松360docimg_647_治程中360docimg_648_须密切观察病情和血糖360docimg_649_以免在抗药性消退时发生反复严重的低血糖症360docimg_650_

　　胰腺部分移植及胰岛移植的研究已开始多年360docimg_651_前者国外开展较多360docimg_652_已试用于临床而初见成效；后者国外动物实验较多成就360docimg_653_国内已试用于临床360docimg_654_但每例约需8～10个活胎儿胰脏360docimg_655_大都仅能减少胰岛素注射量360docimg_656_长期疗效360docimg_657_尚待观察360docimg_658_排异反应等问题尚待解决360docimg_659_

　　临床选用药物原则

　　临床选用抗糖尿病药物要合理360docimg_660_Ⅰ型糖尿病患者于确诊后应立即应用以胰岛素为主的治疗360docimg_661_同时予以饮食疗法360docimg_662_口服药仅作辅助治疗360docimg_663_Ⅱ型患者于确诊后360docimg_664_如无急性感染360docimg_665_大手术前360docimg_666_应先予以饮食治疗360docimg_667_特别在超重或肥胖患者360docimg_668_在病情允许下尚应鼓励开展体育活动360docimg_669_经过1个月的观察和复查360docimg_670_如血糖仍未达到控制目标时360docimg_671_才考虑加用抗糖尿病口服药360docimg_672_必要时胰岛素360docimg_673_

　　早期轻360docimg_674_中度Ⅱ型患者360docimg_675_临床少有或无症状360docimg_676_常伴肥胖360docimg_677_一般仅有餐后高血糖或空腹高血糖360docimg_678_这类患者胰岛素分泌功能尚无障碍或障碍轻微360docimg_679_主要是呈现胰岛素抵抗360docimg_680_首选药物宜为甲福明或阿卡波糖360docimg_681_

　　中度患者除胰岛素抵抗外360docimg_682_已有一定的胰岛素分泌障碍360docimg_683_空腹血糖常超过10mmol/L360docimg_684_足量甲福明或（和）阿卡波糖不能满意控制高血糖时360docimg_685_可以联合应用磺酰脲类药中的一种360docimg_686_

　　重度患者已有明显的胰岛素分泌障碍360docimg_687_常伴有消瘦360docimg_688_葡萄糖刺激后的胰岛素或C-肽反应性低或无360docimg_689_尽量的磺酰脲类和双胍类或阿卡波糖的联用360docimg_690_仍不能使血糖控制达标时360docimg_691_需在口服药基础上加用小剂量（12～20U/d）中效胰岛素睡前或早餐前360docimg_692_

　　在控制高血糖时360docimg_693_虽应避免出现高胰岛素血症360docimg_694_然而当口服药不能达到控制目标时360docimg_695_应以消除高血糖症的毒性作用为重360docimg_696_及时应用胰岛素360docimg_697_以免延误病情360docimg_698_

　　糖尿病控制标准

　　症状好转360docimg_699_体重恢复至标准上的5%以内360docimg_700_劳动力恢复正常360docimg_701_要求化验等指标达到理想控制见表6360docimg_702_

　　表5　糖尿病控制标准

	理想控制	较好控制	控制差
1.血浆葡萄糖（真糖法）
空腹（mmol/L）	＜6.0	6.0～7.8	＞7.8
餐后2h（mmol/L）	＜8.0	8.0～10.0	＞10
2.HbAic（%）	＜7.0	7.0～9.0	＞9.0
3.血脂
总胆固醇（mmol/L）	＜5.2	＜6.0	＞6.0
HDL-Ch（mmol/L）	＞1.1	＜1.1	＜0.9
甘油三酯（mmol/L）	＜1.3	＜1.7	＞1.7
4.血压kPa（mmHg）	＜18.7/12.0(＜140/90)	＜21.3/12.7(＜160/95)	＜21.3/12.7(＞160/95)
5.BM1（kg/m^2）	男＜25	男＜27	男＞27
	女＜24	女＜26	女＞26

　　注：国内饮食条件下血胆固醇正常范围110～200360docimg_703_高限230mg/dl

　　血甘油三酯正常范围20～110360docimg_704_高限130mg/dl

　　从旧单位转化为法定单位：葡萄糖（mg/dl）/18.02360docimg_705_得mmol/L数；胆固醇（mg/dl）/38.67360docimg_706_得mmol/L数；甘油三酯（mg/dl）/88.54360docimg_707_得mmol/L数

　　（五）慢性并发症防治原则　此系临床上重要而复杂问题360docimg_708_重点将处理原则概述如下：

　　1.心血管病变　除严格控制糖尿病且必须长期坚持贯彻外360docimg_709_应及早处理各种心血管问题360docimg_710_高血压颇常见360docimg_711_采用药物时应注意有否影响糖360docimg_712_脂肪360docimg_713_钾360docimg_714_钙360docimg_715_钠等代谢360docimg_716_如失钾性利尿剂（噻嗪类）和钙离子通道阻滞剂可减少钾和钙离子进入β细胞而抑制胰岛素释放360docimg_717_以致血糖升高；保钾利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACE）可抑制醛固酮分泌而排钾减少360docimg_718_在肾功能不全伴高血压者易发生血钾过高而影响心功能360docimg_719_有时可引起严重后果；β肾上腺素能阻滞剂不论选择性或非选择性者均可抑制低血糖症症状360docimg_720_提高血甘油三酯360docimg_721_降低HDL2-ch360docimg_722_非选择性者还可延迟低血糖症恢复；不少降压药还可引起体位性低血压360docimg_723_阳瘘360docimg_724_有此类并发症者尤须注意避免360docimg_725_有急性心肌梗塞360docimg_726_心力衰竭或脑血管意外者易诱发酮症360docimg_727_应采用短（快）效类胰岛素一日分次注射360docimg_728_剂量宜偏小360docimg_729_以免发生低血糖症时再诱发心肌梗塞360docimg_730_但酮症也可诱发上述心脑肾并发症360docimg_731_必须注意360docimg_732_近年来还发现糖尿病性心肌病在严重心力衰竭及心律不齐发生前仅有T波低平倒置360docimg_733_应及早严格控制糖尿病和高血压360docimg_734_应用辅酶Ｑ10和第二代钙离子通道阻滞剂等360docimg_735_1-肉碱可改善心肌功能360docimg_736_也可试用360docimg_737_

　　2.肾脏病变　及早控制糖尿病360docimg_738_早期病变可以逆转360docimg_739_对于肾脏病变早期阶段360docimg_740_微量白蛋白尿期360docimg_741_不论有无高血压360docimg_742_使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）第一代或第二代药物均可使尿白蛋白排泄量减少360docimg_743_根据血压360docimg_744_卡托普利（captopril）12.5～25mg360docimg_745_2～3次/d或依那普利（enalapril）5mg360docimg_746_1～2次/d不等360docimg_747_除尿白蛋白外360docimg_748_尿转铁蛋白和尿内皮素排泄量均有明显降低360docimg_749_这主要由于ACEI对肾小单位的循环有独特的作用360docimg_750_扩张出球小动脉甚于入球小动脉360docimg_751_以致减低小球内压力360docimg_752_减少蛋白滤出360docimg_753_目前ACEI已广泛应用于早期甚而肾功能正常的大量白蛋白尿的糖尿病肾脏病变的患者360docimg_754_尤其在前者获得满意的效果360docimg_755_必须同时严格控制高血压也有利于控制肾病360docimg_756_宜摄入低蛋白饮食在晚期肾功能衰竭时应采用透析疗法360docimg_757_以腹膜透析较安全360docimg_758_终末期可作肾移植360docimg_759_

　　3.神经病变　早期控制糖尿病运动神经传导速度减慢者可逆转恢复正常360docimg_760_但感觉神经疗效较差360docimg_761_以往试用维生素B族360docimg_762_B12360docimg_763_B6360docimg_764_B1360docimg_765_B2360docimg_766_NAA等疗效可疑360docimg_767_有神经痛者可试用卡马西平（carbamazepine360docimg_768_tegratol）每片0.2g360docimg_769_3次/d360docimg_770_可暂时止痛360docimg_771_也可用阿米替林（amitriptyline )每晚30～50mg可有效360docimg_772_氟奋乃静（fluphenazine）0.5～2.0mg360docimg_773_2～3次/d360docimg_774_可与阿米替林合用360docimg_775_近年来还试用肌醇片360docimg_776_2g/d分2次口服360docimg_777_或用醛糖还原酶抑制剂（aldose reductase inhibitor）索比尼尔（sorbinil）360docimg_778_托瑞司他（tolrestat）360docimg_779_statil等360docimg_780_或用甲基维生素B12（methylcobalamine）治疗取得疗效360docimg_781_后二者尚在研究中360docimg_782_我院治糖尿病病人慢性腹泻360docimg_783_采用针刺肺360docimg_784_脾360docimg_785_肾360docimg_786_胰俞360docimg_787_太溪360docimg_788_公孙并灸天枢与足三里而获良效360docimg_789_近国外也有用地西泮治肌痉挛360docimg_790_米帕明（imipramine）每晚50～100mg治疼痛360docimg_791_还可与氟奋乃静合用360docimg_792_

　　4.视网膜病变　基本治疗为及早控制糖尿病360docimg_793_出血时及有渗出者可试用氯贝特（clofibrate,atromids）360docimg_794_2g/d360docimg_795_约有43.5%视力好转360docimg_796_15%胆固醇下降360docimg_797_有血小板凝聚者可试以阿司匹林360docimg_798_但疗效可疑360docimg_799_近年亦有试用醛糖还原酶抑制剂治白内障及眼底病变而获效者360docimg_800_除药物治疗外360docimg_801_近年来尚有光凝疗法(photocoagulation）360docimg_802_采用激光烧灼糖尿病性微血管瘤360docimg_803_使视网膜出血者止血360docimg_804_玻璃体中新生血管破坏360docimg_805_消除视网膜水肿及毛细血管中微栓塞发生360docimg_806_从而减少出血及胶质纤维增生360docimg_807_激光疗法可分灶性及广泛性两种360docimg_808_视病情需要而选择360docimg_809_为了去除玻璃体中血块360docimg_810_纤维蛋白及膜形成360docimg_811_可采用玻璃体切除术（vitrectomy）或分离术（vitreolysis）360docimg_812_

　　5.足溃疡　主要由下肢神经病变和血管病变加以局部受压甚而损伤所致360docimg_813_与其他慢性并发症一样预防重于治疗360docimg_814_患者要注意保护双足360docimg_815_每日以50°～60℃温水洗脚360docimg_816_用软毛巾吸干趾缝间水份360docimg_817_防止发生嵌甲360docimg_818_如有胼胝及时处理以免局部受压360docimg_819_损伤360docimg_820_继发感染360docimg_821_袜子要软而无破损或补钉360docimg_822_鞋子要宽松360docimg_823_穿鞋前要检查鞋内有无尖硬的异物等360docimg_824_也可采用特制鞋垫使局部突出部位减少受压360docimg_825_必要时采用抗生素360docimg_826_扩血管药和活血化瘀等疗法360docimg_827_溃疡局部可修剪坏死组织360docimg_828_敷以去瘀生新的药物360docimg_829_尽量不截肢360docimg_830_

　　（六）糖尿病人妊娠处理　妊娠与糖尿病相互影响360docimg_831_糖尿病者妊娠后期360docimg_832_往往病情加重360docimg_833_自第二三月起胰岛素需要量渐增加360docimg_834_早期多小产360docimg_835_流产360docimg_836_晚期多羊水360docimg_837_妊娠毒血症增多可5倍于无糖尿病者（约25%）360docimg_838_多巨婴360docimg_839_难产360docimg_840_死胎360docimg_841_新生儿死亡360docimg_842_特别有微血管病变及肾病变者更严重360docimg_843_因此糖尿病不论有无症状360docimg_844_妊娠时应予特别严密观察360docimg_845_加强饮食控制360docimg_846_可予以高蛋白饮食360docimg_847_糖类不少于250g360docimg_848_在妊娠期允许孕妇体重正常增长360docimg_849_患者均应采用胰岛素治疗360docimg_850_原来用口服药者也应改为胰岛素360docimg_851_通常选用速效和中效制剂360docimg_852_控制餐前血糖在5.6mmol/L(100mg/dl）以下360docimg_853_尽量防止低血糖反应360docimg_854_整个妊娠过程中应密切监测血糖和调节胰岛素用量360docimg_855_在妊娠32～36周时宜住院处理和待产360docimg_856_最妥当的生产期为妊娠第36～37周360docimg_857_一般病者第35周后应入院待产360docimg_858_有难产史360docimg_859_脆性型糖尿病者或已有微血管病变并发症者应在第28周入院360docimg_860_分娩时应给足量胰岛素以防酮症360docimg_861_也需给葡萄糖静滴以防低血糖反应360docimg_862_剖腹产时应静滴5%葡萄糖盐水并给相当于妊娠前胰岛素量360docimg_863_有高血压360docimg_864_肾脏360docimg_865_视网膜病变者或糖尿病已20年以上者360docimg_866_或病人已35岁以上者不宜妊娠360docimg_867_

　　（七）手术前后糖尿病治疗　糖尿病治疗常受外科疾病360docimg_868_手术治疗及麻醉的影响360docimg_869_如疾病轻微360docimg_870_手术较小360docimg_871_采用局麻360docimg_872_脊髓麻醉或针麻360docimg_873_则影响较少360docimg_874_特别是术后能进食者则糖尿病原来治疗方案可不必改变360docimg_875_仅需加强严密观察360docimg_876_如手术时需全身麻醉360docimg_877_病情重360docimg_878_手术大360docimg_879_时间长360docimg_880_术后不能进食者则可根据外科病情360docimg_881_手术治疗的迫切性及糖尿病严重性分别处理360docimg_882_可分下列两组概述：

　　1.非急诊大手术　术前糖尿病者应有充分准备360docimg_883_查明各种并发症及伴随症360docimg_884_做好控制糖尿病360docimg_885_纠正酸碱及电解质平衡紊乱360docimg_886_改善一般营养条件360docimg_887_并于术前二三日给糖250g以上使肝糖原储藏充沛360docimg_888_于术前一日减少胰岛素约一半360docimg_889_用口服药者改用胰岛素360docimg_890_如以甲苯磺丁脲为例360docimg_891_每g用8U左右胰岛素替代360docimg_892_

　　于手术日清晨起用速效胰岛素360docimg_893_剂量自一日量的1/4～1/2开始360docimg_894_术后给一日量的1/2～2/3360docimg_895_并同时静滴10%葡萄糖水360docimg_896_约1～2ml/min360docimg_897_手术日禁食者约需滴注10%葡萄糖水约2500ml360docimg_898_术后第4～6小时监测血糖后酌情给胰岛素360docimg_899_补液量须视病员具体情况而定360docimg_900_并须注意电解质和酸碱平衡和血酮360docimg_901_补充钾盐和NaHCO3时宜谨慎360docimg_902_

　　术后次晨起再按病情给快效胰岛素及补液360docimg_903_随访血糖360docimg_904_血酮360docimg_905_使血糖维持在200mg/dl左右360docimg_906_如血糖在200mg/dl以上360docimg_907_每增高50mg/dl可酌给10U360docimg_908_每6～8小时一次360docimg_909_有酸中毒者受体较不敏感360docimg_910_有时需加大剂量360docimg_911_如有循环衰竭360docimg_912_皮下吸收不良者可给静滴法360docimg_913_一般酮症病例每h5～6U（即每kg体重每h0.1U）已可控制360docimg_914_有时每h仅需3U360docimg_915_为防止感染360docimg_916_最好不导尿360docimg_917_手术后2～3日应尽量争取早进流汁等饮食360docimg_918_及早过渡到平时糖尿病治疗方案360docimg_919_

　　2.急诊大手术　应首先考虑具体病情360docimg_920_分析手术迫切性与糖尿病酮症酸中毒等严重性360docimg_921_对比轻重缓急而采取措施360docimg_922_如手术能稍缓数小时者最好先控制酸中毒与休克360docimg_923_但手术急需进行（如大出血360docimg_924_呼吸道梗塞）且过去胰岛素需要量不明者360docimg_925_则于取血查糖360docimg_926_酮360docimg_927_pH或CO2结合力360docimg_928_钠360docimg_929_钾360docimg_930_氯360docimg_931_非蛋白氮等后迅速给胰岛素加入葡萄糖水口静滴360docimg_932_约每2～3g糖用1U正规胰岛素360docimg_933_每小时约给6U360docimg_934_并每4～6小时随访尿糖360docimg_935_尿酮及血糖360docimg_936_血酮与CO2结合力等360docimg_937_以便决定治疗方案360docimg_938_血糖过高者可单用盐水360docimg_939_低于250mg/dl者给5%葡萄糖水360docimg_940_有乳酸性酸中毒者不用乳酸钠360docimg_941_仅用NaHCO3液360docimg_942_麻醉不用乙醚360docimg_943_环丙烷360docimg_944_甲氧氟烷360docimg_945_氯仿等360docimg_946_以氟烷（halothane）等为宜；如能局麻360docimg_947_脊髓麻醉及针麻者360docimg_948_则对糖代谢的影响较小360docimg_949_