「十字面包征（hot cross bun sign）」简称「十字征（cross sign）」，即磁共振 T2 加权像上脑桥的十字形异常高信号影，1990 年由 Savoiardo 等首次报道。
其名称来源于基督教会在复活节前的礼拜四所烘焙的一种香甜美味的小面包，上面划有十字，分割出的四部分代表一年四季。
「十字征」最常见于多系统萎缩（MSA）中的小脑性共济失调型（MSA-C）。目前普遍认为，「十字征」对于诊断 MSA 而言，敏感性较差，但特异性高。
Massey 等的研究发现约 58.3%（7/12）的 MSA 患者可出现十字征，而其他组患者（正常对照组 9 人，进行性核上性麻痹 20 人，帕金森病 7 人，皮质基底节变性 6 人）中均未观察到该征象。
「十字征」的形成机制可能是脑桥核及其发出的通过小脑中脚到达小脑的纤维（桥横纤维）变性，而由齿状核发出构成小脑上脚的纤维和锥体束未受损害。脑桥横行纤维和小脑中脚的变性和神经胶质增生使其含水量增加，形成 MRI 的 T2 加权像上脑桥的十字形高信号影。
Takao 等观察了一例诊断为 MSA-C 的 43 岁男性患者，其 T2WI 上可见脑桥「十字征」（下图 A），同层面的组织学切片（下图 B）显示脑桥基底部神经元及髓鞘纤维丢失，Holzer 染色提示胶质增生，主要位于：①网状结构中部（箭）；②内侧丘系和锥体束间的脑桥小脑纤维（箭头）；③十字结构区的脑桥小脑纤维（虚线箭头）。
Horimoto 等动态观察了 42 例 MSA 患者的临床表现，每年做 1 次头颅 MRI，连续 8 年，把「十字征」的演变过程分为 6 期：
0 期为正常；
I 期为脑桥开始出现垂直的高信号影；
II 期为出现清晰的垂直高信号影；
III 期为继垂直线后开始出现水平高信号影；
IV 期为清晰的垂直线和水平线同时出现；
「十字征」的出现与脑桥小脑萎缩程度密切相关，「十字征」越后期对应的脑桥面积越小。
由于 MRI 上「十字征」的敏感性较低，如何早期且清晰的将其显现，从而更好的帮助神经科医生作出临床诊断，是一个亟需解决的问题。
2012 年，Kasahara 等发现，3T MRI 上质子密度加权像（PDWI）较 T2WI 能更加清晰的显示「十字征」。2015 年，Deguchi 等的研究表明，梯度回波序列（T2*WI）比 T2WI 在发现 MSA「十字征」上更为敏感。
既然「十字征」的特异性高，那么在临床上碰到有小脑症状或体征的患者，拿到片子看到脑桥「十字征」，是否就能开心的下 MSA 的诊断呢？答案是否定的。
通过文献复习我们发现，还有不少累及脑干 / 小脑的疾病也可呈现典型的「十字征」，如脊髓小脑性共济失调（SCA）、进行性多灶性白质脑病、克雅病等。其中，SCA 患者出现「十字征」报道相对较多。
聊了那么多，想必也累了，一起来看些有图有真相的案例提提神吧。
病例 1：46 岁男性和 64 岁男性患者，诊断为很可能的 MSA-C。
病例 2：42 岁男性，诊断为副肿瘤综合征（精原细胞瘤）。
病例 3：2 个 SCA34 日本家系患病成员的影像学研究。
病例 4：58 岁女性，诊断为乳腺癌脑膜转移。
病例 5：37 岁男性，诊断为 SCA1。
病例 6：71 岁女性，双侧脑桥梗死后出现「十字征」。
病例 7：37 岁 HIV 女性，诊断为进行性多灶性白质脑病。
病例 8：59 岁女性，诊断为 SCA3（Machado-Joseph 病）。
病例 9：20 岁男性，诊断为 SCA2。
病例 10：38 岁女性，诊断为软脑膜癌病（恶性黑色素瘤）。
病例 11：25 岁男性，诊断为脑腱黄瘤病。
病例 12：29 岁女性和 32 岁男性，诊断为 HIV 相关的进行性多灶性脑白质病。
病例 13：16 岁女性，诊断为变异型克雅病。
病例 14：31 岁女性，诊断为脑血管炎。
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脑干综合征，希望能够澄清一些概念的混乱。毕竟连两本重量级教材八年制和本科教材都不统一，考试时都不知道按哪个答，这是一件多么痛苦的事。另外，英文书和文献们也很混乱，考试答题时也难以理直气壮地说中文教材怎么写的，英文xx书怎么写的，实在是太散了（无动性缄默适用这个方法
两套教材关于脑桥的综合征都提到了四个：
➤ 脑桥腹外侧综合征（Millard-Gubler Syndrome）
➤ 脑桥腹内侧综合征（Foville Syndrome）
➤ 脑桥被盖下部综合征（Raymond-Cestan Syndrome）
➤ 闭锁综合征（locked-in syndrome）
闭锁综合征还好，高度一致。剩下的三个各资料常有不一致的地方，我们继续追本溯源。
先来个超简版的脑桥下部解剖结构模式图，因为这三个不明不白综合征基本上都在脑桥下部。
脑桥腹外侧综合征
（Millard-Gubler Syndrome）
先说说Millard-Gubler综合征吧，其实Millard和Gubler当年报道得特别好记，面神经、锥体束受累，因此表现同侧面神经麻痹和对侧偏瘫。后来人们发现有时候还有展神经受累出现外展受限、脊髓丘脑束和内侧丘系损害及其导致的感觉症状，所以常常加上展神经和感觉问题。后来的书和文献总喜欢把面、展神经都带上，我们也迎合一下后人的流行吧。总结下来，面、展、锥体束是基本款，加上深浅感觉障碍是升级款。
下面是Millard-Gubler综合征的模式图：
（点击可查看大图）
脑桥腹内侧综合征
（Foville Syndrome）
Foville综合征，其实与Millard-Gubler很像，只是在Millard-Gubler综合征基础上加个内侧纵束和脑桥侧视中枢受累，导致向病灶侧彻底看不了了（本来病灶对侧还能内收的），只好看向病灶对侧。也就是在Millard-Gubler综合征基础上向后内侧扩大了一点点。因此，也分基本款（本科教材）和升级版（八年制教材）。但是还有的书上把它和Millard-Gubler混在一起，说这两个综合征是一回事，就更容易让人迷糊了，我们要果断远离这些蛊惑。
脑桥被盖下部综合征
（Raymond-Cestan Syndrome）
面对这个综合征，我有深深的无力感，教材、英文书、文献差别太大了，实在是太折磨人了。这个在本科教材上说的可热闹了，在那个脑桥层面，除了没累及最腹侧的锥体束外，别的重要结构都快一网打尽了。在八年制教材上，虽然没有公开用Raymond-Cestan Syndrome这个名字，但是中文名字和本科教材的中文名字是一致的，只是范围小了许多。
文献上差别也挺大，其实人家Raymond和Cestan两位老前辈最初报道的是三个结核的病例，表现为病灶同侧核间性眼肌麻痹、对侧偏瘫、偏身感觉障碍、共济失调、手足徐动。后来的文章基本把前四个元素都继承了，手足徐动没什么人提我们就忽略了吧。
结合众多文献和书籍，我觉得Raymond-Cestan综合征的基本款为病侧侧视中枢/内侧纵束受累导致向病侧凝视麻痹，锥体束受累致对侧偏瘫，脊髓丘脑束和内侧丘系受累致对侧深浅感觉障碍，小脑中脑受累导致对侧共济失调。在此基础上，可以衍生出各种升级版。考试时，如果是简答题，大家可以把两版教材的都答上以图保险。平时自己记基本款有助减轻负担。
下面是易混三兄弟的表格（基本款）：
闭锁综合征
（locked-in syndrome）
闭锁综合征，这个各版本基本差不多，两本教材也高度一致，大家自己看书就好。
1. 神经病学。八年制第二版。
2. 神经病学。本科教材第七版。
3. Adams and Victor's Principles ofNeurology, 10e.
4. Duus神经系统疾病定位诊断学. 第8版。
5. Clinical pathologic report of a case ofpons hemorrhage (type foville). The Journal of Nervous and Mental Disease. 1922Dec 1;56(6):553-62.
6. Radiologic-clinical correlationMillard-Gubler Syndrome. AJNR 1994 15: 179-181.
7. The crossed paralyses: The originalbrain-stem syndromes of Millard-Gubler, Foville, Weber, and Raymond-Cestan.Archives of neurology. 1995 Jun 1;52(6):635-8.
8. A rare case of diplopia: medial inferiorpontine syndrome or Foville's syndrome. European Journal of Emergency Medicine.1996 Sep 1;3(3):194-8.
9. Millard-Gubler syndrome: MR findings.Neuroradiology. 2005 ;47(1):35-7.
10. Raymond–Cestan syndrome in pontineischemia. Clinical neurology and neurosurgery 109.9 (2007): 834-835.
11. Classical crossed brain stem syndromes:myth or reality?. Journal of neurology. 2009 Jun 1;256(6):898-903.
12. Clinical approach to brainstem lesions.InSeminars in Ultrasound, CT and MRI 2010 Jun 30 (Vol. 31, No. 3, pp. 220-229).WB Saunders.
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癫痫持续状态的持续时间是我最怕的一个题，看到5分钟、10分钟、30分钟这些选项同时出现，就会心头一紧，倍感纠结。
先说我的一个心结吧，当医生也不容易，考试一道关又一道关。除了执医、中级这些传统的，住院医考试也越来越流行了。癫痫持续状态的持续时间是我最怕的一个题，看到5分钟、10分钟、30分钟这些选项同时出现，就会心头一紧，倍感纠结。这个出题人到底依据哪本书？本科第6版、第7版神经病学教材里面说经典定义是30分钟，但是说实际中以10分钟为实际的操作标准。而八年制第2版说传统定义是30分钟，但实际操作认为是5分钟。如此描述，怎能让人不糊涂？
当然这也不能怪编教材的人，长期以来国际癫痫学界就这个问题也一直没有达成共识。搞临床的人本着治病救人要积极的原则，当然希望引起医生重视，更早的积极处理，有人说5分钟，有人说10分钟；搞基础研究的人呢，认为30分钟为一个坎，代表30分钟以后发生不可逆脑损伤的风险大大增加。纠结许多年后，这些国际癫痫学界的领军人物创造性的把两种思维方式包容进来：
定义：癫痫持续状态是由于终止癫痫的机制失灵或有了新的致痫机制，导致了异常久（t1）的痫性发作。这件事呢，有可能对脑造成长期的损伤（发作持续t2以后），可能的损伤包括：神经元死亡、神经元损伤、神经元网络改变。依发作类型和发作持续时间不同，造成的损伤也各异。
为了避免我蹩脚的翻译误导大家，原文奉上：
Status epilepticus is a condition resulting either from the failure of the mechanisms responsible for seizure termination or from the initiation of mechanisms, which lead to abnormally, prolonged seizures (after time point t1). It is a condition, which can have long-term consequences (after time point t2), including neuronal death, neuronal injury, and alteration of neuronal networks, depending on the type and duration of seizures.
哦，说到这里t1和t2是怎么回事呢？
t1 (time 1)：到了这个时候，痫性发作很有可能会一直持续下去。各位神经科医生们，就要开始行动上药了。
t2 (time 2)：都到这份上了，很可能会出现长期的损伤（即上面列的神经元死亡什么的）。如果痫性发作还没有控制住，要加油哦，不行就换药吧。
为什么绕了这么久，就是不说具体几分钟捏？那是因为事情没那么简单。依发作类型不同，癫痫持续状态可分为惊厥性（convulsive）和非惊厥性(nonconvulsive)，然后又可以接着分啊分的分到几十类，要是本着严谨的科学精神，应该给每一类都安上个t1, t2。可惜，吾生而有涯，而知也无涯，以有涯随无涯，殆已。专家也没那么多证据。先紧着手上有货的分配下时间
（点击查看大图）
附个表show下癫痫持续状态可以变态的多到什么程度
（点击查看大图）
这篇文章值得赞赏的一点是超级客观，不断的强调具体的时间点只是依据目前的临床和动物实验的研究结果，如果有了新的进展，会立刻更新。但这个概念的框架还是不错的，没事不要乱动。
定好了时间只是诊断的第一步，接下来，我们还要就四个方面完善癫痫持续状态的信息：
1. 临床表现，症状、体征。
2. 病因。
3. 脑电图。
4. 年龄。
每一项又要介绍一大堆，今天是来不及了，以后有机会吧。
前说t2的时候，对换药说的有点不太严谨，这里附上2012神经重症协会的治疗流程建议。这篇文章里专家们模糊了难治性癫痫持续状态的时间标准，只是说两种抗痫药无效时即可定为难治性癫痫持续状态，这里面的专家倾向于定为难治性癫痫持续状态后，应该换用更积极的治疗。但是换算一下的话，他们建议5分钟（emergent treatment）左右启用苯二氮卓类（国内最常用为地西泮，另外咪达唑仑肌注也可以用，我们国人没有国外流行的劳拉西泮），同时启用可持续性的常规抗癫痫药物（urgent treatment）如苯妥英钠（静脉制剂，国内通常没有）、丙戊酸钠（地位在上升）、左乙拉西坦（也算近年的明星药品了吧，现在连癫痫持续状态也插手了）、咪达唑仑和老迈的苯巴比妥。按这里的原则算下，差不多半个小时，如果还是控制不住，就该换了。至于后面难治性癫痫持续状态的用药选择，和既往就比较类似了（可以参考国内指南）不再赘述。
（点击查看大图）
回到开头出题的问题，如果是我出题的话，我会让题干更精确些，比如经典的定义多久啊？最流行的操作性定义多久啊？现在可以加上2015ILAE如何定义的啊？由于医学知识的复杂性，各本书经常有不同，让人在考试时经常有不知所措的感觉。记得在北医住院医二阶段时，遇到无动性缄默的名词解释，我可犯了愁，课本（本科教材系，八年制好像没有）和英文书、文献说的不一样。不得已，我把两个都答上了，既说了课本里面的定义，又按Adams and Victor’s Principles of Neurology答了。至今我还没有找到本科教材系里面定义的出处，望有知情者可告知，可留言在评论区。
P.S.文献正文第一页通篇都在介绍这个概念的演变，以及目前知识的欠缺和现在这个概念的局限性。虽然按传统上学时的习惯，这一章节是可以“不用看，对考试分数没影响”的部分。但细细读来，深深的体会到了西方医学的科学精神。一定要基于扎实的科学证据，随着后期的成果出来，早期的匆忙定义愈发显得单薄和不合时宜。就像医学上很多英文专业书开头总有单独一页警示：“Medicine is an ever-changing science, blablabla 时代是会变的，不要看我写的精彩，你们就盲目的相信，一定要与时俱进，时时阅读最新文献”。
参考文献
1. A definition and classification of status epilepticus - Report of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus. Epilepsia. 2015 Oct;56(10):1515-23.
2. Guidelines for the Evaluation and Management of Status Epilepticus. Neurocrit Care. 2012 Aug;17(1):3-23.
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