《黄帝内经》解读（三十）

藏象学说2

（二）十二脏的生理功能及其相互关系

黄帝问曰：愿闻十二藏之相使，贵贱何如？岐伯对曰：悉乎哉问也！请遂言之。心者，君主之官也，神明出焉。肺者，相傅之官，治节出焉。肝者，将军之官，谋虑出焉。胆者，中正之官，决断出焉。膻中者，臣使之官，喜乐出焉。脾胃者，仓廪之官，五味出焉。大肠者，传道之官，变化出焉。小肠者，受盛之官，化物出焉。肾者，作强之官，伎巧出焉。三焦者，决渎之官，水道出焉。膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出焉。凡此十二官者，不得相失也。主明则下安，以此养生则寿，殁世不殆，以为天下则大昌。主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤，以此养生则殃，以为天下者，其宗大危，戒之戒之！《素问·灵兰秘典论》

本文用比喻的方法，论述十二脏的生理功能及其相互关系，并重点突出心的主导作用，从而说明了人体脏腑功能的整体性。

内脏十二官在生理功能方面有主有从，但又相互联系，协调一致，共同维持人体的正常生命活动。譬如，心主血，为君主之官；肺主气，为相傅之官。肺主宣降，而朝百脉，其宗气贯心脉，具有促进心运行血液的作用，是血液正常运行的必要条件。如果肺气失宣，或肺气不足，均可影响心的行血功能，导致血液运行失常，出现心悸不宁，胸闷刺痛，甚则唇青舌紫等心血瘀阻的病理表现。所以临床凡因肺气失宣或不足所导致的瘀血之证，应侧重宣通肺气或补益肺气。另一方面，心主行血，血为气母，血至气亦至。如果心气不足，心阳不振，心脉瘀阻，也会导致肺气宣降功能失常，而出现肺气上逆，喘咳气促等大多属于危急的症候，治疗当取强心益气、保肺去瘀为法。正如唐容川所说：“瘀血乘肺，咳逆喘促，鼻起烟煤，口目黑色，用参苏饮，保肺去瘀，此皆危急之候。凡吐血即时毙命者，多是瘀血乘肺，壅塞气道，肺虚气促者，此方最稳。若肺实气塞者，不须再补其肺，但去其瘀，使气不阻塞，斯得生矣，葶苈大枣汤，加苏木、蒲黄、五灵脂、童便治之。”又如，肝主谋虑，胆主决断。肝胆在脏腑关系上互为表里，只有肝主谋虑和胆主决断二者相互结合，才能在谋虑的基础上作出正确的决断。张景岳说：“胆禀刚果之气，故为中正之官而决断所出。胆附于肝，相为表里，肝气虽强，非胆不断，肝胆相济，勇敢乃成。”如果胆气虚二者功能不相协调，就会出现谋虑不决的病理现象，如《素问·奇病论》所说：“此人者，数谋虑不决，故胆虚，气上溢而口为之苦。”谋虑虽为肝所主，但是必须与胆主决断的功能密切配合才能正常进行，所以临床凡因胆虚上逆，浊邪内扰导致谋虑不决者，当从胆论治。刘完素《河间六书》说：“谋虑不决，胆虚气上冲，口中上溢，则口苦。是清净之腑，浊扰之气上溢，益胆汤主之。”再如胃主腐熟水谷，脾主运化精微，共为后天之本。脾病能影响到胃，胃病也能影响及脾，不论脾病或胃病，都能使后天供养不足。所以临床凡见脾胃虚弱，后天失养者，当分辨是脾病及胃、胃病及脾、还是脾胃同病，选择适当的治疗措施。《临证指南医案》说：“脾胃当分析而论。盖胃属戊土，脾属己土，戊阳己阴，阴阳之性有别也。脏宜藏，腑宜通，脏腑之体用各殊也。若脾阳不足，胃有寒湿，一脏一腑，皆宜于温燥升运者，自当恪遵东垣之法；若脾阳不亏，胃有燥火，则当遵叶氏养胃阴之法。观其立论云：纳食主胃，运化主脾；脾宜升则健，胃宜降则和。又云：太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也。”

心主神明，为人体生命活动的主宰，在脏腑居于首要地位，五脏六腑必须在心的统一指挥下，才能进行统一协调的正常的生命活动。反之，若心的功能失常，就会导致脏腑功能不能各司其职，失去协调，人体生命活动失常，《内经》所谓“主明则下安”，“主不明则十二官危” ，此时治疗当从心入手。如心位居上属阳，主火，心火必须下降于肾，才能水火既济，心肾相交。又如脾主运化，生化气血，但是须赖心血的滋养与心阳的推动，所谓心火能生脾土。所以凡心病不能下交于肾，心火不能生脾土，形成的滑泄，梦遗等有关精的病证，怔忡，惊悸等有关神的病证，都可以从心论治。如绮石《理虚元鉴》说：“虚劳初起，多由于心肾不交，或一念之烦，其火翕然而动，天旌摇摇，精离深邃，浅者梦而遗，深者不梦而遗，深之甚者，漏而不止，驯(渐进之意)至恍惚健忘，神疲体倦，寖(同浸，有渐渐之意)成骨痿，难于步履者，毕竟是少火衰微，别成阳虚一路。不独是阴虚之证，即或心脾少血，肝胆动陷，但未至伤肺络，而成蒸热，此时可用养心汤丸......此经文‘主明则下安’之义，不妨以补火为治。故凡火未至于乘金，则补火正是生土之妙用，而何虑乎温热之不可从治耶？”

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