作者：林颖,高林溪,李琳,王锦玲,申金金,孙菲,邱建华,查定军
双侧前庭病（BVP）也称为双侧前庭功能低下、双侧前庭障碍、双侧前庭损失。1941年WalterDandy最早描述了因双侧前庭神经切断术导致平衡功能失调患者的一组病征并命名为Dandy综合征。既往国际疾病分类中一直没有对BVP的描述，而且前庭功能检查的解读和实施在临床上尚无统一的标准，BVP患者常因症状不典型被误诊和漏诊，社交生活质量显著受损。随着眩晕医学的发展，人们认识到不同病因均可导致患者双侧前庭功能丧失，2008年研究推测其在美国成年人中发病率为28/100000；一些眩晕中心统计其发病率仅次于前庭神经炎，发病率占平衡障碍患者的1.0%~7.2%；因此临床医生需重视其诊治。ICD-11草案中已经设立了BVP病名，共同的特征性临床表现包括：①运动引发的头晕、姿势和步态不稳；②行走和头动时的视力模糊（振动幻视）；③空间记忆和定向障碍。2017年Barany协会发表了BVP诊断标准的共识。本文回顾42例BVP患者的诊治资料，分析患者的病因分布，并探讨不同前庭功能检查法在评估中的意义。
资料与方法
临床资料 选取2014-04-2017-04期间在我科眩晕门诊就诊的外周前庭病变患者。BVP参照Barany协会发布的诊断标准。问诊包括站立/行走/头动时的不稳感或振动幻视、暗视野或不平路面下症状加重、静坐或平卧静止时无症状、耳聋、耳鸣等；患者进行相关听力学及影像学检查后均在同一天进行前庭功能检查，包括动态视敏度、双温试验、转椅试验（正弦谐波加速模式及阶跃加速模式）、视频头脉冲试验、前庭肌源诱发电位（颈肌及眼肌）（VEMP）。排除标准：服用中枢神经抑制剂、镇静类等前庭抑制性药物。病因诊断时并未对急性和慢性疾病进行区分。梅尼埃病和突发性聋的诊断符合中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会和中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会制订的标准。
42例患者，其中男25例，平均年龄45岁；女17例，平均年龄40岁。患者的症状包括站立或行走时头晕不稳（42例）、行走或快速头部运动时的振动幻视（18例）、静坐或平卧静止时无症状（36例）、双侧听力下降（30例）、耳鸣（8例）。
方法
床旁动态视敏度检查 明亮环境下患者静坐位正视前方1.5ｍ的Snellen视力图，辨识表上符号；测试者以2Hz左右频率水平摇动其头部（幅度±30°），患者自下而上（由小至大）辨识视力表上符号，静止与头动时辨识清楚的符号行相差超过2行，记为阳性。
温度试验方法 采用视频眼震图仪及冷热空气刺激仪（Micromedical，美国）记录患者眼震，冷气24℃及热气47℃分别刺激患者耳道1min。本实验室采用的双侧前庭功能低下及丧失结果判断标准：双侧半规管反应均低下，双侧半规管冷热反应中最大慢相角速度＜6°/ｓ，慢相角速度总和＜20°/ｓ。
转椅试验方法 暗室内患者端坐于转椅（Micromedical，美国）上佩戴红外视频眼罩进行正弦旋转试验和阶跃加速试验。双侧前庭功能低下及丧失的判断标准：正弦旋转试验0.01~0.64 Hz频率范围的增益下降低于正常范围，相位差低于正常范围或无法计算出，阶跃加速试验（120°/ｓ）2个方向的旋转后时间常数小于正常值。
前庭诱发肌源性电位方法 明亮环境下受试者仰卧位，采用听觉诱发电位分析仪（Interacoustics，Eclipse，丹麦）进行VEMP测试，插入式耳机施加声音刺激。记录眼肌电位时记录电极位于两侧眼眶下缘中点下方约1.0cm处，参考电极放置于记录电极下方1.5~2.0ｃｍ处，接地电极置于眉间。单耳给声，在对侧眼眶下缘记录ｏVEMP波形作为该耳对刺激的反应信号。记录颈肌电位时记录电极位于两侧胸锁乳突肌中点处，参考及接地电极置于额部正中。电极安放过程中注意皮肤清洁，极间电阻＜5ｋΩ。刺激声选择500Hz短纯音，上升/下降时间1ｍｓ，峰时持续时间2ｍｓ；刺激频率5Hz，叠加次数50次，记录窗宽50ｍｓ。
视频头脉冲试验测试方法 明亮环境下受试者背对测试者取坐位，佩戴整合视频眼震摄像头和内置传感器的头戴式眼镜，注视正前方1.5ｍ处墙壁上的固定点，按设备（Interacoustics，Eclipse，丹麦）使用要求先行定标试验、摇头试验进行校准。测试者从后方双手扶住受试者头部做水平方向偏向一侧的快速小幅度甩动（幅度为15~20°，峰速度为150~300°/ｓ），每侧至少10次的有效甩动计算增益结果低于正常范围，或存在再注视扫视，判定为异常。
结 果
42例患者（100%）双温试验反应减弱、转椅试验增益下降、相位提前，其中36例患者同时有视频头脉冲试验（vHIT）增益下降伴或不伴病理性扫视，考虑为完全频率损失型BVP，其中明确病因者32例，原因不明者有4例；另6例患者无vHIT异常，考虑为部分频率损失型BVP，其中明确病因4例，原因不明2例（表1）。病因中最常见的为耳毒性药物导致的损伤。床旁检查动态视敏度25例（69.4%）患者出现受损。VEMP（颈肌或眼肌）在20例患者仍能记录到。
讨 论
BVP不是单一病因疾病，而是指一组临床症状。多数BVP患者就诊的主诉往往是头晕和头动耐受不良，仅凭症状难以和其他慢性头晕甚至是精神性头晕相区别，筛选出可疑的患者。人体的平衡依赖于前庭觉、视觉、本体觉等综合信息的输入；BVP患者由于双侧前庭觉丧失，平衡三联中视觉或本体感觉不能有效替代严重受损的前庭功能，特别在黑暗环境、凹凸不平路面、快速转身等情况下不能维持正常机体平衡。行走和头动时的前庭眼反射（VOR）功能不足，导致无意识的视网膜滑动引起的视力模糊，急性期患者表现为振动幻视，本研究中仅有45%的患者主诉；而慢性期患者出现空间记忆和定向障碍则可能与继发于前庭输入的慢性损失而致海马萎缩相关。
BVP的临床确诊很大程度上依赖于前庭功能检查提供的必要证据。典型的患者可以通过床旁三联法在短时间内筛选出，包括甩头试验、DVA、海绵垫romberg试验。甩头试验自1988年被Halmagyi和Curthoys报道后，广泛应用于床旁眩晕患者的评估。患者在头部被动快速甩动时，眼球出现延迟的补偿性扫视被称为Halmagyi体征，是鉴别中枢起源和外周前庭疾病的敏感指标，可以分别检测左右两侧VOR 神经通路的功能状态。2017年Barany协会制定的可能BVP标准对前庭功能的评估是基于床旁甩头试验。但床旁检查可能漏检那些存在隐匿性扫视或VOR受损程度轻的患者，vHIT定量研究表明VOR增益小于0.4的患者才会出现可重复的床旁甩头试验阳性。DVA是考察患者头部被动摇晃（0.5~2.0Hz）时准确识别物体的能力，单侧前庭功能损失的患者在头运动的频率较快时也可以出现DVA阳性结果，但是典型的BVP患者会出现超过4~5行的识别能力下降。当修正的颈眼反射及视觉反射代偿了部分头部运动时的视网膜图像滑动，DVA也可能出现假阴性结果。本研究中约30.6%的患者并未出现明显的DVA受损，与文献报道一致。闭眼的海绵垫romberg试验进一步提示患者前庭－脊髓反射功能通路受损，在检测前庭功能低下的敏感度和特异度分别为79%、80%，但是无法区分单侧还是双侧前庭功能损失，而且无法鉴别小脑和本体觉损害，因此未被纳入本研究方法中。
对于症状不典型、程度较轻的BVP，即使借助成熟的实验室检查也难以判断，临床诊断充满争议。2017年Barany协会指定的BVP诊断标准主要依据定量实验室检查，包括温度试验，转椅试验、vHIT的阳性结果。既往冷热试验及转椅检查尤其后者被认为是诊断的金标准，但冷热试验主要反映的是水平半规管的功能，且非生理性前庭刺激，刺激频率为低频（0.01Hz）；用于临床的转椅检查设备刺激频率0.01~0.64Hz，刺激强度与正常头动频率（1~3Hz）仍有差距。vHIT采用传感器与高速视频摄像头同时记录头部和眼球运动，相较于床旁试验能够更进一步的精确定量评估VOR，记录到难以察觉的扫视（隐性扫视）。但既往研究证实水平半规管vHIT在常见不同外周前庭疾病的阳性检出率差异较大，尚不能用于独立评估VOR功能；单侧听神经瘤的患者也出现过vHIT检查双侧增益下降伴扫视。严重的急性单侧前庭功能下降患者，可以出现对侧抑制性削弱的现象，造成前庭功能检测出现假性双侧减退的结果，需要随访观察才能加以鉴别。上述每种前庭功能评估方法都有自身的局限性、敏感性和特异性，仅凭一两项检查方法容易导致误诊。因此，本研究中的评估方法包含反映前庭系统全频的多种前庭检查技术，从而获得前庭眼反射通路全频段的信息。Barany协会制定的可能BVP标准中，也必须有vHIT阳性结果。本研究中特定明确病因的患者，如听神经病、梅尼埃病患者，仅表现为中低频的前庭功能低下，而高频检查正常。因此，本研究认为，依据前庭功能检查，BVP诊断分为全频完全损伤型和部分损伤型；临床诊断不仅对各项前庭功能检查做出合理的解读，还要结合病史、病程和病因进行分析。
原发疾病的诊断主要依赖于病史，尤其是病程的演变，感染史、用药史、治疗史及曾经的眩晕发作病史、听功能、职业等。国际疾病分类中过去一直没有对BVP的描述。在ICD-11草案中，BVP被归为慢性前庭综合征，病因包括特发、耳毒性药物所致、双侧听神经瘤、脑膜炎等。Barany协会制定的BVP诊断标准中建议尽可能确定病因。本研究中85.7%的患者有明确病因可寻，从而制定出相应的诊疗方案。其中发病率最高的仍为耳毒性药物，包括氨基糖甙类药物（庆大霉素）、铂类化疗药物、抗抑郁药物等，与文献报道一致。耳毒性药物对前庭功能的损伤过程有时间性，应用vHIT可以做定量对照和随访研究。
内耳病也是常见的病因，因此听力学、影像学及血清学检查有助于原发病的诊断，如突发性聋为72ｈ内多个频率的听力骤降，梅尼埃病早中期常有反复波动性眩晕发作史，自身免疫性内耳病可有系统性免疫性疾病基础，双侧听神经瘤患者早期表现为言语分辨率下降及耳鸣。此外，医源性损伤需要引起耳科医生的重视；人工镫骨植入、人工耳蜗植入等手术可以造成前庭功能损失。由于此类患者体内金属植入体的存在，发病时不便接受ＭＲ等检查，诊治时如果考虑到医源性损伤可以尽早帮助患者明确病因。文献报道20%~50%的病例未能找到病因，考虑为特发。本组未能找到病因的患者有6例。目前研究提示此类特发疾病可能为基因遗传性疾病，颞骨病理研究发现个别患者半规管萎缩和前庭神经元的退化，但是椭圆囊和球囊并无明显结构异常。本研究中VEMP在部分患者可以被记录到，也说明BVP并非前庭功能的完全丧失，这也是患者前庭康复治疗的前提和基础。
总之，BVP患者常不能自行前庭代偿，显著影响患者的日常活动和生活质量。前庭功能检查的重要意义除作出诊断外，最重要的是能为有针对性地制定个体化前庭康复训练治疗提供依据以及治疗后的评估。本研究的前庭功能检查套餐中包含反映前庭系统低频（温度试验）、中频（转椅试验）、高频（vHIT）的前庭检查技术；既有针对半规管评估的技术（温度试验、转椅试验、vHIT）又有耳石器的评估（前庭肌源诱发电位），从而评估外周前庭器官各部分全频段的功能状态。根据前庭功能检查结果，BVP分为全频完全损伤型和部分损伤型。BVP临床诊断具有挑战性，临床医生不仅需要合理解读各项前庭功能检查，还要结合病史和病因进行随访观察。
来源：临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2018年第32卷第5期
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