第 1431 期
作者 / 尹湘君 程发峰 穆杰 张海霞 刘姝伶 王雪茜 北京中医药大学中医学院
编辑 / 许红 ⊙ 校对 / 钱秀华
柴胡桂枝汤为经方合方应用代表方之一，首载于《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》中“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”，药味由小柴胡汤与桂枝汤原方各二分之一组成。王庆国教授为中医药高等学校教学名师，第五批全国名老中医，师从伤寒大家刘渡舟先生，临证善用柴胡桂枝汤，现将王庆国教授应用柴胡桂枝汤验案五则总结于下，为临证治病提供思路。
患者，男，36岁，2016年11月29日初诊。患者3年前出现腰酸，活动后疲乏，手心汗出，大便偏稀，舌红边尖甚，有齿痕，苔薄黄，脉弦细。西医诊断为腰椎间盘突出症。此属肝胃不和，湿热内蕴，肾气不足之证，给予柴胡桂枝汤加减治疗。
2016年11月24日二诊：患者诉服药后头部游走性闷痛、怕风怕冷均减轻，胃脘部撕裂感缓解，大便较前改善，但仍未痊愈。于原方中加入川芎30 g、制附片10 g、生黄芪30 g、浮小麦30 g、煅牡蛎15 g、去茯苓、陈皮、大枣，炙甘草改为25 g，14剂，水煎服，每日1剂。
按：肝为风脏，风善行而数变，本案中患者头痛呈游走性，属肝风内动，肝阳上亢犯于头部之证，为少阳经病；又头痛怕风怕冷，为太阳经病；太阳少阳合病，故用柴胡桂枝汤为主方治之。肝木克土，气血生化乏源，难以填充温煦于脉，故患者平素手足冬日凉；肝主疏泄，胃处中焦枢纽之地，气机升降失常，停滞于胃，故偶有胃部撕裂感，用百合乌药汤以行气止痛；大便干稀不调，舌苔白腻为痰湿内停之征，故用（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）二陈汤以燥湿化痰，理气和中。本案中川芎为王教授临床治疗头痛时常用药，用量较大，一般为20～30 g，《神农本草经》载其主“中风入脑头痛”，《本草汇言》中说川芎“虽入血分，又能去一切风，调一切气”，另外，有研究对目前已上市的治疗头痛的520种中成药统计分析，发现含川芎的中成药制剂约占20% 。
患者，女，43岁，2016年9月29日初诊。15年前开始出现关节疼痛，手足胀，周身肌肉疼痛，睡起后脚不能踩地，伴周身疲乏无力，就诊于当地医院查类风湿相关指标均显示正常。现（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）患者诸症仍未见缓解，伴腹胀、口干、大便干，平素易感冒，反复发作口腔溃疡，舌体小，质嫩，色淡有齿痕，苔白腻，脉沉滑。此气血不和、太少两感之证。予柴胡桂枝汤、防己黄芪汤、麻黄附子细辛汤、玉屏风散化裁治疗。处方：柴胡10 g、炒黄芩10 g、法半夏10 g、桂枝10 g、白芍15 g、生晒参10 g、炙甘草10 g、大枣15 g、黄芪30 g、防己10 g、炙麻黄10 g、制附子8 g、细辛6 g、当归15 g、肉苁蓉25 g、防风10 g、炒白术20 g、大血藤15 g、羌活20 g、仙鹤草30 g，14剂，水煎服，每日1剂。
2016年10月27日二诊：患者诉服药后关节疼痛、脚不能踩地症状均有缓解，口干减轻，尿量少，舌淡有齿痕，苔薄白，脉滑。前方有效，稍作加减。处方：原方加泽泻10 g、泽兰12 g、益母草20 g、附子加至15 g、细辛加至10 g，28剂，水煎服，每日1剂。服药后患者诉已无关节疼痛，但仍有手脚发胀，继续服药以巩固治疗。
患者，女，60岁，2016年10月11日初诊。患者半年前出现肢体两侧感觉不对称，3天前加重，出现右口角麻木流涎，伴腹泻、阵发性眩晕，就诊于当地医院，诊断为腔隙性脑梗塞，现头后项部发胀，偶有头痛，耳鸣如鼓，口干、鼻干，口角流涎，伸舌不利，大便正常，舌淡少苔，脉滑。
前方有效，稍作调整，加茯苓20 g、煅牡蛎10 g、蝉蜕10 g，加大附子用量至15 g，28剂，水煎服，每日1剂。2016年12月8日三诊：诸症向愈，患者头胀、耳鸣近期未再发作，双侧（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）感觉不一致偶有，口角流涎减少，夜里口干，大小便发热，局部抽筋，间歇发作，咽中有痰，舌质淡，有齿痕，苔薄白而干，脉弦。患者自觉症状改善明显，病情较稳定，效不更方，嘱其将前方制作成膏方，每日2次服用以巩固疗效。
柴胡桂枝汤的病机不只是少阳枢机不利，太阳营卫不和，表里同病，还可进一步拓展为在脏之肝脾不调，在气血之化生运行失常。清·王子接在《绛雪园古方选注》中说：“桂枝汤重于解肌，柴胡汤重于和里，仲景用此二方最多，可为表里之权衡，随机应用，无往不宜”。当代名家张启文说柴胡桂枝汤：“具有调和营卫气血、调和脾胃阴阳、和解表里、疏利肝胆的功效，无论外感内伤均有机会使用”。
在治疗颈椎病、腰椎间盘突出等因太少不和所致项背部疼痛时，可选用柴胡桂枝汤加减以疏利项背部气机止痛，若患者兼有湿热内蕴，则加以茵陈、凤尾草、土茯苓等以清热利湿，若兼有肾气亏虚，则加淫羊藿、巴戟天等以补肾壮阳、强筋健骨。柴胡桂枝汤不仅治疗在表之疼痛性疾病，亦可治疗病位偏于在里之诸症。由于现代生活节奏的加快和人们生活方式的改变，临证中常见因情志不畅引起各种厥阴经、少阳经病变患者，可用（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）柴胡桂枝汤加减以治之。足厥阴肝经循喉咙之后，临证时见甲状腺疾病患者属肝郁脾虚，亦可用柴胡桂枝汤治之；足厥阴经挟胃，布胁肋，足少阳经过季胁，故柴胡桂枝汤又可用治各种肝胆、脾胃疾病，加减化裁，临证疗效佳。
柴胡桂枝汤为小柴胡汤与桂枝汤合方，二者分别为少阳病、太阳病主方之一，司少阳太阳枢机开阖，相辅相成，邪在半表半里之间，开少阳、太阳两座大门，给邪以出路；在脏联系肝、脾，条达气机，调和气血生化周转。其应用范围甚广，从外感到内伤杂病，凡属太阳少阳不和者，均可用柴胡桂枝汤加减以调之。
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