焦虑症的临床表现和早期识别

焦虑症可起病于任何年龄，以40岁以前发病为多见。起病可急可缓，病前常有心理或躯体方面的诱因。有两种主要的临床形式，一种是广泛性焦虑，另一种是惊恐发作。但这两者之间并无截然的分界线，互相过渡和重叠的情况非常常见。下面将介绍这两种焦虑症的临床表现和早期识别。

（一）广泛性焦虑症

广泛性焦虑症（generalized anxiety disorder，GAD），又称慢性焦虑、浮游性焦虑或无名焦虑，是焦虑症最常见的表现形式，缓慢起病。临床表现主要有以下几方面。

1．焦虑情绪  是一种自己不能控制的，没有明确对象或内容的恐惧，觉得有某种实际不存在的威胁将至，而紧张不安、提心吊胆样的痛苦体验。它是以经常或持续的，无明确对象或固定内容的紧张不安，或对现实生活中某些问题，过分担心或烦恼为特征，这种紧张不安、担心或烦恼与现实很不相称。

值得注意的是，临床上明确地把自己的心情描述为没有对象和内容的恐惧的患者不多见。这是由于人们不能容忍他的心情或痛苦没有对象和内容，他必须给自己提供某种内容。这样一来，焦虑便附着在各种偶然事件上，似乎有了现实的内容。例如，皮肤被划破了一个浅表的口子，患者马上想到了破伤风和败血症，想到了死亡，十分恐惧；排队买东西时担心轮到自己时东西卖完了，或者害怕给错了钱而受指责；家人外出，担心其会出车祸。

另外，这种焦虑与烦恼有别。因为烦恼主要是针对过去的事后悔和对现状不满，而焦虑几乎完全是对未来的可能性恐惧。当然，由于焦虑会妨碍做事的效率和准确性，很多焦虑患者也会表现出烦恼。

2．运动性不安  是指患者焦虑时出现的坐立不安、来回踱步，甚至搓手顿足、叹息不已、奔跑喊叫等症状。也可表现为不自主的震颤或发抖，全身肉跳，肌肉紧张性疼痛。

其中紧张性头痛在焦虑症患者中甚为多见，这种头痛表现为头部钝痛，无搏动性，头痛常位于顶、颞、额及枕部，有时上述几个部位均有疼痛，头痛程度属轻度或中度，不因体力活动而加重，常诉头顶重压发紧或头部带样箍紧感，另在枕颈部发紧僵硬，转颈时尤为明显。查体包括神经系统检查无阳性体征，颅周肌肉如颈枕部肌肉，头顶部及肩上部肌肉可能有压痛，有时轻轻按揉，患者感到轻松舒适。

3．自主神经功能紊乱症状  如胸痛、心悸心慌、呼吸加快、头痛或头晕、面色发红或苍白、出汗、咽部发堵、恶心呕吐、腹部胀气、肠鸣、腹泻、尿频、尿急、阳萎、早泄、性感缺乏、月经不调、全身尤其两腿无力感等自主神经功能紊乱症状。

焦虑症患者的胸痛特点是：部位不固定，可位于“心前区”，也可位于“剑突下”，常因担心“心绞痛”而反复就诊心内科；胸痛的性质常为模糊的钝痛，甚至不一定是“痛”，而是难以描述的不适；症状往往呈持续性，活动后不仅不会加重，反而可能减轻。

4．过分警觉和神经过敏  过分警觉常表现为惶恐，易惊吓，对外界刺激易出现惊跳反应；注意力难以集中；有时感到脑子一片空白；难以入睡和容易惊醒，有时出现夜惊、梦魇，患者清晨起床时头脑昏昏沉沉，没有清新的感觉。

神经过敏表现为心胸狭窄，容易激惹，常常为一些小事，甚至与自己关系并不密切的事情而大发脾气，而事后又经常觉得不应该而懊悔；部分患者表现为怕光，不能忍受噪声，怕拥挤，而不愿出门，常待在家中；容易感动，看一般的电影情节也要落泪。

此外，广泛性焦虑的患者常同时合并其他症状，最常见的为抑郁，疲劳、强迫症状、恐惧症状、人格解体（感到自我的全部或部分似乎是不真实、遥远或虚假的）等症状也不少见，不过这些症状不是主要的临床相或继发于焦虑。

（二）惊恐发作

惊恐发作（panic attack，PD），又称急性焦虑症，呈发作性，发作间歇期可以没有任何症状。临床表现主要有以下几方面。

1．惊恐发作  主要表现为反复出现强烈的惊恐状态，伴濒死感或失控感。患者突然恐惧，犹如“大难临头”或“死亡将至”、“失去自控能力”的体验，而尖叫逃跑、躲藏或呼救。这种发作不限于任何特殊的处境，也没有特殊的诱因，所以是不可预测的。发作来得突然，出现严重的自主神经症状，如呼吸困难、咽部有阻塞感和窒息感、剧烈心跳、胸痛或不适、头晕或晕倒感、呕吐、出汗、面色苍白、颤抖、全身发麻和针刺感等。有些患者软瘫在沙发里，有些患者一发作就惊呼求救，跑到别人房间里去。惊恐发作通常起病急骤，终止也迅速，一般历时5～20分钟，很少超过1个小时。发作后除部分感到虚弱无力外，自觉一切如常，但不久又可突然再发。惊恐发作时意识清晰，事后能回忆，借此可与复杂部分性癫的症状相鉴别。

根据症状的出现频率排列，惊恐发作最常见的十项症状依次是：心悸、心跳或心率加快，出汗，颤抖或摇晃，气短或憋闷，窒息感或吞咽困难（癔症球），胸痛或不适，恶心或腹部不适，头晕、站不稳或虚弱感，现实解体或人格解体（感到与自我或环境分离），失控或发疯感。据估计，约40%胸部疼痛和正常冠状动脉（无心脏胸腔疼痛）的患者达到惊恐障碍的诊断标准；约40%莫名的心悸在后来的检查中能够达到惊恐障碍的诊断标准。

2．预期性焦虑和回避  由于患者在发作时感到极度的痛苦，故多数患者出现担心再次发作而忧心忡忡，惴惴不安，也可出现一些自主神经兴奋的症状。约有半数以上的患者怕发作时得不到他人的帮助而主动回避一些活动，如不敢单独出门，不敢到人多热闹的场所，发展为场所恐怖症。因而临床又常把惊恐障碍的核心问题归纳为“对惊恐症状的焦虑”，或“对恐惧的恐惧”。

许多焦虑症患者只向医师诉说躯体症状，有些患者甚至故意隐藏情绪症状，导致焦虑症大量被漏诊和误诊，这种情况在基层医院和综合性医院内科如神经内科、消化内科、心血管内科、内分泌科、中医科等很常见。有研究表明，70%的惊恐障碍患者在最终确诊前平均看过10个内科医师。因此，焦虑症的早期识别问题需得到广大医护工作者的重视。从焦虑症的临床看，其常见的躯体症状在各个系统和脏器均有表现，如心脏（心跳加快、心律失常、心悸、心前区沉闷感）；血管系统（颜面、肢端苍白，潮红，手足湿冷，血压升高）；肌肉系统（腿膝颤抖、发软，坐立不安，关节疼痛，四肢发麻）；呼吸道（过度换气，气道缩窄感，气短、窒息感）；胃肠道系统（喉梗阻感、吞咽困难、呃逆、呕吐、胃痛、腹胀、腹泻）；自主神经系统（出汗、瞳孔扩大、尿频）；以及中枢神经系统（眩晕、眼花、视物模糊、视力受损如复视、头痛、失眠、注意力不能集中、疲劳、虚弱、不真实感）等。

为了提高焦虑症的早期识别率，国外一些学者针对基层医师工作特点，专门编制了简易筛选问卷（表1-1）。

表1-1　简易焦虑症状筛查问卷

步骤*

项目

第一部分

1. 您有无一直紧张

2. 您有无担心很多

3. 您有无易激惹、激动

4. 您有无放松困难

第二部分

5. 您有无睡眠变差

6. 您有无头痛、颈部疼痛

7. 您有无下列表现：颤抖、刺痛感、晕眩、汗多、尿频、腹泻

*第一部分回答“是”达到2个，继续第二部分问题

简易筛选问卷各项回答“是”评分为1分。如果焦虑筛查评分达到5分或以上者，存在焦虑症状可能性极大。对筛查阳性的患者就需要及时转诊至精神卫生科或心理科进一步检查以明确是否为焦虑症。

当然，部份躯体疾病会出现惊恐样症状，在考虑惊恐发作前要注意排除下面障碍：内分泌紊乱（如低血糖症、甲状腺功能亢进、库欣综合征、更年期综合征、经前期综合征、嗜铬细胞瘤），心血管疾病（如二尖瓣膜下垂、心律失常、慢性充血性心力衰竭、高血压病、心肌梗死），呼吸道疾病（如慢性阻塞性肺疾病、哮喘），神经系统疾病（如癫痫、亨廷顿舞蹈症、前庭病变、多发性硬化），及物质成瘾后对成瘾物的焦虑如咖啡因、可卡因、安非他命，或戒瘾后的焦虑如戒酒、戒巴比妥酸盐等。