本文发表于《中华围产医学杂志》2017年3期
本文引用格式：李奎, 王爽, 杨慧霞. 足月妊娠羊水胎粪污染在可疑胎儿窘迫剖宫产中的意义[J] . 中华围产医学杂志, 2017,20(3) : 208-212. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2017.03.012
【摘 要】
目的 探讨足月妊娠羊水胎粪污染的临床意义。
方法 回顾性纳入2012年10月1日至2014年9月30日于北京大学第一医院妇产科单纯以可疑胎儿窘迫为指征所行剖宫产的足月孕妇共857例。按照可疑胎儿窘迫的诊断依据分为3组，单纯羊水Ⅲ度胎粪污染组172例，单纯胎心异常组623例，羊水Ⅲ度胎粪污染同时合并胎心异常组62例。比较3组的一般情况及新生儿结局；比较新生儿酸中毒组与无酸中毒组、窒息组与无窒息组、吸入性肺炎组与无吸入性肺炎组之间可能导致新生儿异常结局的因素。采用方差分析、两独立样本t检验、秩和检验及χ2检验进行统计学分析。
结果 3组患者的年龄、分娩孕周、产次、脐带绕颈圈数、脐动脉血pH值、新生儿性别构成差异无统计学意义（P值均＞0.05）。单纯羊水Ⅲ度胎粪污染组新生儿结局包括新生儿Apgar评分、新生儿窒息和生后24 h转儿科发生率类似于单纯胎心异常组和羊水Ⅲ度胎粪污染同时合并胎心异常组[1 min Apgar评分：（9.9±0.7）与（9.8±0.7）和（9.8±0.7）分，F=0.322；5 min Apgar评分：（10.0±0.3）与（10.0±0.2）和（10.0±0.0）分，F=0.517；新生儿窒息：1.7%（3/172）与2.1%（13/623）和1.6%（1/62），χ2=0.129；生后24 h转儿科：16.3%（28/172）与14.3%（89/623）和11.3%（7/62），χ2=0.978]，3组间差异无统计学意义（P值均＞0.05）。而且单纯羊水Ⅲ度胎粪污染组新生儿吸入性肺炎的发生率似乎高于单纯胎心异常组和羊水Ⅲ度胎粪污染同时合并胎心异常组[4.7%（8/172）与1.0%（6/623）和3.2%（2/62）]，但3组差异无统计学意义（F=10.680，P=0.050）。
结论 产程中羊水Ⅲ度胎粪污染与胎心异常同样具有临床指导意义，一旦发生，均应积极处理以降低新生儿不良结局的发生风险。
【关键词】 胎儿窘迫；剖宫产术；胎粪吸入综合征；预后
胎儿窘迫即胎儿在子宫内因为急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状。急性胎儿窘迫多发生在分娩期[1]，一直是产程中剖宫产或助产术的重要原因之一。既往认为单纯羊水Ⅲ度胎粪污染即是胎儿窘迫的征象，胎儿预后差，应及时剖宫产或助产娩出胎儿[2]。然而近年来，不断有国外指南和国内专业书籍建议单纯羊水胎粪污染不是胎儿窘迫的证据，需要结合胎心监护情况进行综合评估[1,3-4]。单纯羊水Ⅲ度胎粪污染是否能够诊断胎儿窘迫，以及其新生儿结局如何尚不清楚。因此，现对近年来本院单纯因羊水Ⅲ度胎粪污染和其他原因诊断为胎儿窘迫做为剖宫产指征的患者资料进行回顾性分析。
一、研究对象
2012年10月1日至2014年9月30日，于北京大学第一医院妇产科单纯因可疑胎儿窘迫行剖宫产的足月分娩孕妇共857例纳入分析。所有病例均有规律宫缩，即将进入产程或已进入产程。根据可疑胎儿窘迫的诊断依据分为3组：单纯羊水Ⅲ度胎粪污染组（简称胎粪污染组）、单纯胎心异常组（简称胎心异常组）、羊水Ⅲ度胎粪污染同时合并胎心异常组（简称胎粪污染和胎心异常组）。
二、研究方法
1.相关诊断标准及定义：（1）羊水胎粪污染诊断标准[4]：Ⅰ度为浅绿色；Ⅱ度为黄绿色并浑浊；Ⅲ度稠厚、呈棕黄色。（2）羊水变化：从最初（胎膜早破或人工破膜时）到最终剖宫产术前临床诊断胎儿窘迫时，羊水性状是否发生变化；羊水从非Ⅲ度胎粪污染变化为Ⅲ度，即为有羊水变化；若剖宫产术前一直无法获知羊水性状或已知羊水性状未向Ⅲ度转化，则为无羊水变化。（3）新生儿酸中毒：脐动脉血气pH值＜7.2。（4）胎心异常：产程中胎心监护图形符合2009年美国妇产科医师学会指南定义的胎心监护Ⅲ类图形以及持续性Ⅱ类图形[5]，且经规范化临床处理无改善者。（5）发现异常至分娩时间：发现羊水Ⅲ度胎粪污染至胎儿娩出时间；或经胎心监护发现胎心异常时，自异常胎心监护开始时间至胎儿娩出时间。（6）新生儿窒息[6]：Apgar评分1 min≤7分，或5 min≤7分，伴脐动脉血气pH值＜7.2；未取得脐动脉血气分析结果的新生儿，Apgar评分≤7分仍列入新生儿窒息的诊断[6]。
2.研究内容：（1）分析3组之间的一般情况及新生儿不良结局的差异。观察指标包括孕妇年龄、产次、分娩孕周、脐带绕颈圈数、新生儿出生体重、新生儿性别；新生儿结局包括新生儿Apgar评分、脐动脉血气pH值，新生儿窒息、新生儿酸中毒、生后24 h内新生儿转儿科、新生儿吸入性肺炎发生率以及新生儿住院时间。（2）将新生儿酸中毒、窒息和吸入性肺炎定义为不良新生儿结局，比较酸中毒组与无酸中毒组、新生儿窒息组与无窒息组、新生儿吸入性肺炎组与无吸入性肺炎组之间孕母年龄、孕周、产次、脐带绕颈圈数、新生儿出生体重、发现异常至分娩时间、羊水变化发生率和新生儿性别的差异。
三、统计学分析
应用SPSS 11.0软件进行统计学处理。正态分布计量资料以x±s表示，3组间差异比较采用方差分析，两两比较采用LSD检验；2组间差异比较采用两独立样本t检验。非正态分布计量资料采用M（min~max）表示，3组间差异比较采用Kruskal-Wallis检验，两两比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以频数和率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
一、3组间一般情况及新生儿结局比较
3组孕妇的年龄、孕周、产次、脐带绕颈圈数以及新生儿性别比例差异均无统计学意义（P值均＞0.05）。胎心异常组自发现胎儿窘迫到胎儿娩出的时间明显短于其他2组（LSD检验，P值均＜0.05）。见表1。
胎粪污染组新生儿吸入性肺炎的发生率略高于其他2组，但3组差异无统计学意义（P=0.050）；3组间其他新生儿不良结局发生率差异也无统计学意义（P值均＞0.05）。见表2。
二、新生儿不良结局的影响因素
1.酸中毒：共519例新生儿完成脐动脉血气检测。酸中毒组新生儿出生体重低于无酸中毒组，发现异常至分娩时间短于无酸中毒组（P值均＜0.05）。见表3。
2.新生儿窒息和新生儿吸入性肺炎：新生儿窒息组与无窒息组、新生儿吸入性肺炎组与无吸入性肺炎组比较，孕母年龄、孕周、产次、新生儿出生体重、发现异常至分娩时间、羊水变化发生率和新生儿性别差异均无统计学意义（P值均＞0.05）。新生儿窒息组脐带绕颈圈数多于无窒息组（P＜0.05）。见表4和5。
急性胎儿窘迫一直是产科剖宫产的重要原因之一，尤其是产程中的剖宫产或阴道助产。如何判断是否出现了急性胎儿窘迫，以及是否需要积极处理至关重要。
一、羊水Ⅲ度胎粪污染的预后
目前，国内外大多数学者均认为，羊水胎粪污染是足月以后比较常见的一种现象，在进入产程前的发生率为2.8%~11%，足月妊娠进入产程后可高达23.1%~44%，其与胎儿窘迫无关[7-8]。那么羊水性状如果从初始状态的清亮或Ⅰ度在产程中进展为Ⅲ度，是否可以提示急性胎儿窘迫呢？本研究对相关数据进行了分析，发现羊水性状的变化与新生儿窒息和生后24 h转儿科率均无关。虽然其与吸入性肺炎之间的关系差异无统计学意义（P=0.085），但是可以看出，吸入性肺炎的新生儿中，羊水性状发生变化的比例明显高于无吸入性肺炎新生儿，可能由于本研究中吸入性肺炎的新生儿例数较少，所以未得出有统计学意义的结果。
单纯羊水Ⅲ度胎粪污染是否真的不会对胎儿预后产生影响呢？国外研究发现，有羊水胎粪污染的新生儿，吸入性肺炎的发生率可高达10%[9]。本研究也发现，单纯羊水Ⅲ度胎粪污染患者，其新生儿不良结局（新生儿窒息、24 h内转儿科）发生率与单纯胎心异常或同时合并羊水Ⅲ度胎粪污染及胎心异常的患者差异无统计学意义；甚至新生儿吸入性肺炎的发生率反而明显高于单纯胎心异常者；换言之，羊水Ⅲ度胎粪污染胎儿的预后与产时胎心异常或胎心异常同时合并羊水胎粪污染的胎儿无差别，反而可能由于胎粪吸入性肺炎的发生率较高，而导致新生儿预后更差。以上均提示，目前对于临床处理来说，羊水Ⅲ度胎粪污染仍然应该作为积极处理的重要依据之一，对于羊水已经Ⅲ度胎粪污染者，若估计短期内不能经阴道分娩，应及时剖宫产终止妊娠。
二、因胎心异常诊断为胎儿窘迫者的预后
产前和产时对胎儿窘迫的预测和诊断缺乏可靠的指标，需动态监测。对于急性胎儿窘迫应寻找原因并予以处理。若出现胎心基线异常伴羊水胎粪污染；频繁晚期减速或重度变异减速；胎儿头皮血pH值＜7.20，短期内不能经阴道分娩，应紧急剖宫产[4]。但是，国内很少进行胎儿头皮血pH值监测，所以通常判断急性胎儿窘迫的依据就只有胎心异常，并往往以此做为剖宫产指征。
本研究在对3组患者资料进行分析时发现，胎心异常组自发现胎儿窘迫到胎儿娩出的时间明显短于其他2组，说明在进行临床判断及处理时，医护人员更加重视患者胎心的异常表现，从而给予更加积极的处置，以最快的速度娩出胎儿。
2005年美国妇产科医师学会产科专家委员会认为“胎儿窘迫”不准确，阳性预测值低，容易将Apgar评分或脐动脉血气分析正常的新生儿过度诊断为“胎儿窘迫”[10]。故在本研究中，对新生儿1 min内进行了脐动脉血气分析的数据进行分析，发现酸中毒的新生儿仅占所有新生儿的10%左右。同时，本研究还对可能与酸中毒相关的临床因素进行了单因素分析，结果显示自发现胎儿窘迫到胎儿娩出时间越短，越容易出现新生儿酸中毒。再一次证明了，进行产科处置的一线医护人员对病情的判断还是非常准确的，对于临床判断胎儿可能出现严重的宫内缺氧的状况，会更加积极的进行处置。但是，由于每个新生儿的状况均不同，以及临床医生的判断及处理的差异，大部分术前诊断了胎儿窘迫的新生儿并无酸中毒的发生。这也有可能说明，进行了积极的救治，可能缩短了胎儿的缺氧时长，从而避免了酸中毒等不良结局的发生，改善了胎儿的预后。
综上所述，本研究发现，以羊水Ⅲ度胎粪污染诊断胎儿窘迫而剖宫产终止妊娠的胎儿预后并未优于以胎心异常诊断胎儿窘迫者，且新生儿吸入性肺炎的发生率增加。说明，对于羊水Ⅲ度胎粪污染者，即使胎心监护无明显异常，也应该进行积极的产程处理，若估计短期内不能经阴道分娩，应行急诊剖宫产终止妊娠，以改善新生儿结局。由于本研究为回顾性分析，样本量有限，因此尚需扩大样本量，以得到更可靠的结论。
参考文献
[1]谢幸,苟文丽.妇产科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013: 118-120.
[2]Mundhra R, Agarwal M. Fetal outcome in meconium stained deliveries[J]. J Clin Diagn Res, 2013,7(12):2874-2876.DOI: 10. 7860/JCDR/2013/6509.3781.
[3]The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. Intrapartum fetal surveillance. Clinical Guideline-Third Edition[EB/OL].(2014-09)[2016-12-01]. https://www.ranzcog.edu.au/RANZCOG_SITE/media/RANZCOG-MEDIA/Women%27s%20Health/Statement%20and%20guidelines/Clinical-Obstetrics/Algorithm-May-2014-(1).pdf?ext=.pdf.
[4]刘兴会,漆洪波.难产[M].北京:人民卫生出版社,2015:435-439.
[5]American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 106: Intrapartum fetal heart rate monitoring: nomenclature, interpretation, and general management principles[J]. Obstet Gynecol, 2009, 114(1): 192-202. DOI: 10.1097/AOG.0b013e3181aef106.
[6]中华医学会围产医学分会新生儿复苏学组.新生儿窒息诊断的专家共识[J].中华围产医学杂志,2016,19(1):3-6.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2016.01.002.
[7]Raboni S, Kaihura CT, Fieni S. Amnioscopy: is it actual?[J]. Acta Biomed,2004,75 Suppl 1: 59-61.
[8]Lee KA, Mi Lee S, Jin Yang H, et al. The frequency of meconium-stained amniotic fluid increases as a function of the duration of labor[J]. J Matern Fetal Neonatal Med, 2011,24(7): 880-885. DOI: 10.3109/14767058.2010.531329.
[9]ACOG Committee Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion Number 346, October 2006: amnioninfusion does not prevent meconium aspiration syndrome[J]. Obstet Gynecol, 2006, 108(4):1053.
[10]Committee on Obstetric Practice, American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion. Number 326, December 2005. Inappropriate use of the terms fetal distress and birth asphyxia[J]. Obstet Gynecol, 2005, 106(6):1469-1470.
本平台学术内容仅供医学专业人员参考。除非特别声明，发送的所有内容不代表中华医学会和本刊编委会的观点。译文或摘译类文章，详细内容请参照原文全文。
联系客服
