引言
在产前超声检查中,羊膜腔里的羊水一般呈无回声。但有时特别是在晚孕期,羊水中弥漫分布致密的点状强回声,这种云雾状声像的羊水,不少超声医生会在超声检查报告单上提示“羊水浑浊”的诊断。超声能诊断“羊水浑浊”吗?
关于“羊水回声增强”与“羊水粪染”,“羊水浑浊”等概念,李胜利教授早在2018年《中华妇产科杂志》的一期专家讲座里作了清晰全面的阐述。经李胜利教授允许,本公众号隆重推送该期讲座的内容摘要,以飨有需要的同行读者。
以下为李胜利教授在《中华妇产科杂志》2018年第7期,专家讲座栏目内容的摘要。
产前超声检查羊水回声增强的意义及处理
李胜利 秦越
一、羊水回声增强的三种超声表现
二、羊水回声增强的临床意义、相关误区及处理方法
1. 不同内容物所致的羊水回声增强的临床意义:导致羊水回声增强的内容物中胎脂最为常见,且羊水回声正常胎儿较羊水回声增强胎儿,发现为胎粪者的比例更高,所以,超声发现羊水回声增强无法诊断为胎粪污染。胎粪污染在羊水回声正常和回声增强者中的比例相近,因此,超声是否发现羊水回声增强与羊水胎粪污染无相关性,超声发现羊水回声增强与不良妊娠结局无相关性。不应以羊水回声增强而改变常规的产前管理,更不能提早终止妊娠。
虽然最常见于孕晚期,但羊水回声增强在孕早、中期也可出现,且因其内容物的不同,临床意义也并不相同。孕早期如出现羊水回声增强,应仔细观察胎儿颅脑结构,排除无脑畸形、露脑畸形、羊膜带综合征等严重胎儿畸形,并观察是否存在绒毛膜下出血及是否近期实施过绒毛穿刺取样术等。孕中期超声检查发现的羊水回声增强,最常见的原因为羊膜腔内出血。该出血可以是行羊膜腔穿刺术、经皮脐 血穿刺术或宫内输血的并发症,也可为绒毛膜下出血或胎盘早剥时表现出的血性羊水。胎儿可因食管炎或胃肠炎而出现消化道出血,从而出现 羊水回声增强,多在孕晚期出现,此时超声详细扫查胎儿腹腔,多可观察到肠管扩张等消化道声像图改变。
除羊水整体的回声改变,羊膜腔内的致密团状稍高回声沉积物也被归类于羊水回声增强。Espinoza等首先详细地对羊水内致密团状稍高回声沉积物进行了阐述,发现早产且胎膜完整的病例中淤泥样沉积物的发生率为22.6%,明显高于正常妊娠的发生率(1.0%),且为微生物侵入羊膜腔、组织学绒毛膜羊膜炎和早产的危险因素。Bujold等对羊膜腔内弱回声沉积物和致密回声沉积物进行对比研究,发现后者出现早产、检查后 14 d 内分娩、组织学检查确诊绒毛膜羊膜炎者的比例均高于前者,因此,该学者认为出现淤泥样沉积物后胎儿于孕34周前早产及检查后14 d内分娩的风险增加。Romero等和Kusanovic 等指出,羊水内淤泥样沉积物是正在发生羊膜腔微生物侵袭和炎症的信号,也是出现足月前胎膜早破、自发性早产、羊膜腔微生物侵袭及组织学检查确诊绒毛膜羊膜炎的独立风险因素。
Tskitishvili等指出产前存在淤泥样沉积物的新生儿合并其他疾病而进入新生儿ICU治疗者的比例,较无淤泥样沉积物的新生儿高。Nakayama 等认为进行性增大的淤泥样沉积物预示着 胎儿预后不良。
2. 孕晚期羊水回声增强与羊水浑浊的误区及处理方法:羊水浑浊并不是超声诊断,而是临床诊断,判别羊水浑浊的标准是在破膜时观察羊水的颜色,正常羊水为无色澄清液体;Ⅰ度污染的羊水呈淡绿或淡黄色,性状稀薄,提示胎儿有轻度缺氧,胎儿代偿机制正常;Ⅱ度污染的羊水呈深绿色,性状较稠,提示胎儿有急性缺氧,胎儿代偿机制尚正常;Ⅲ度污染的羊水呈黄棕色,性状黏稠,提示胎儿严重缺氧,胎儿失代偿。目前临床上也常靠刺破胎膜后,肉眼观察羊水颜色,或临产及宫口开大2 cm以上用羊膜镜观察,而无法在临产前或胎膜破裂前判断羊水性状。
而孕晚期产前超声观察到的羊水回声增强,主要为胎脂所致,虽然胎粪也有可能出现羊水回声增强,但在超声图像上无法鉴别。胎儿的羊水回声增强与否,其最终胎粪污染的发生率并无差异,与妊娠结局也无关。因此,片面地认为羊水回声增强等同于胎粪污染所致的羊水浑浊,据此进行临床干预提前分娩,明显缺乏循证医学证据的支持。
超声检查无法鉴别胎脂或胎粪所致的羊水回声增强,两者所致的羊水回声增强在声像图上无明显差异,故产前超声无法诊断胎粪污染所致的羊水浑浊,只能通过羊膜腔穿刺术或临产时的羊膜镜检查诊断羊水浑浊。超声检查发现羊水回声增强时,不建议在超声诊断报告中提示或诊断羊水浑浊,产前超声报告中描述的羊水透声性的好坏,不等同于羊水清亮与否,透声与清亮是完全不同的两个概念,不能混为一谈。在孕晚期、特别是临产前,超声图像表现为羊水回声增强或透声性差的现象非常常见,不应人为干预提前终止妊娠,造成过度处理。
目前,评价胎儿宫内缺氧的产前超声检查方法很多,包括胎儿的生物物理评分、多普勒超声评估胎儿脐动脉、静脉导管、大脑中动脉血流频谱等;对临床处理有指导意义的主要有脐动脉和静脉导管多普勒血流频谱。当胎儿出现宫内缺氧时,首先导致脐动脉血流阻力改变,然后才因脐动脉血流阻力的显著增高而导致胎儿心功能的改变,从而产生静脉导管血流的改变;反映在多普勒超声上则表现为波形异常,如脐动脉舒张末期血流消失或反向,静脉 导管多普勒频谱的a波消失或反向,这些都是强烈提示临床干预的有效指标。
综上所述,出现羊水回声增强的孕周、超声表现及内容物不同,代表的临床意义也不相同。(1)孕早、中期的羊水回声增强最常见于羊膜腔内出血,应注意有创产前诊断史,并重点观察绒毛膜、胎盘及胎儿结构。(2)于子宫颈内口处发 现淤泥样沉积物,则应警惕微生物侵袭羊膜腔、组织学确诊 的绒毛膜羊膜炎及早产的可能。(3)孕晚期羊水内云雾状回声,代表胎脂增多,是胎儿成熟的表现。(4)羊水回声增强与羊水回声不增强胎儿,两者的临床结局无差异。(5)超声检 查发现羊水回声增强不是胎儿宫内缺氧的指征,也不是指导临床进行干预的指标。
来源:李胜利,秦越. 产前超声检查羊水回声增强的意义及处理.中华妇产科杂志. 2018,53(7):496-499.
联系客服