妊娠期出血的超声评估

孕早期出血超声检查最常见，在存活胚胎的情况下，最常见的超声检查是绒毛膜下血肿，妊娠中期和晚期出血较少见。受胎盘、羊膜或绒毛膜或两者限制的出血具有特征性的超声特征，由于预后因位置而异，因此识别这些特征很重要。

与胎盘和宫内膜有关的出血

胎盘与植入的子宫肌层分离会导致出血。当只有胎盘的边缘被分离时，它被称为边缘绒毛膜下血肿。当出血在胎盘后面时，它被称为胎盘后出血。术语“胎盘早剥”（胎盘早剥）通常用于 20 周后发生的胎盘早剥。羊膜下出血是胎盘前方的集合，受脐带限制。

胎盘内和胎盘周围血肿的分类。P = 胎盘，红色 = 血肿，蓝线 = 羊膜，粉红线 = 绒毛膜。胎盘后出血见于胎盘后。

胎盘内和胎盘周围血肿的分类。P = 胎盘，红色 = 血肿，蓝线 = 羊膜，粉红线 = 绒毛膜。绒毛膜下出血可解剖绒毛膜和子宫内膜;当这种出血涉及胎盘边缘时，称为边缘性绒毛膜下血肿。

胎盘内和胎盘周围血肿的分类。P = 胎盘，红色 = 血肿，蓝线 = 羊膜，粉红线 = 绒毛膜。羊膜下出血包含在羊膜和绒毛膜内，因此向前延伸至胎盘，但受羊膜反射在脐带胎盘插入部位的限制。羊膜下出血罕见。

在妊娠早期，在妊娠囊附近经常出现少量积液，这个是生理性的。绒毛膜下血肿表现为新月形积液。随出血时间不同，血肿内将会出现可变化的回声，最初呈高回声，回声会随着时间的推移而减少。随访后，大多数血肿大小逐渐减小。边缘绒毛膜下血肿可以类似双胎妊娠囊。子宫内膜腔周围绒毛膜下出血应与绒毛膜羊膜分离区分开来。偶尔，突出的基底静脉可能类似于亚急性出血。

胎龄 5.5 周时胎儿绒毛膜下出血。超声检查显示宫内妊娠囊伴卵黄囊。注意妊娠囊附近的少量积液（箭头）。

胎龄 5.5 周时胎儿绒毛膜下出血。上一病例超声检查2周后因阴道出血，显示绒毛膜下血肿（箭头）伴有碎屑。可能被误认为是胚胎死亡的第二个妊娠囊。

30 岁女性边缘性绒毛膜下血肿，胎龄 15 周时出现斑点。子宫经腹横超声检查显示异质性积液（箭头）胎盘边缘抬升（箭头）。

30 岁女性边缘性绒毛膜下血肿，胎龄 15 周时出现斑点。超声检查显示绒毛膜（短实心箭头）和子宫内膜（长箭头）之间潜在间隙的血肿。注意薄羊膜的镜面反射（箭头）。

胎龄 13 周时阴道出血患者绒毛膜下血肿和羊膜未融合的区别。超声检查显示绒毛膜下血肿 （H） 向后延伸，围绕绒毛膜（箭头）和前胎盘抬起边缘 （P）。外观不应与未融合的羊膜外观混淆。羊膜是沿胎盘前缘连续的薄膜，但受脐带插入限制绒毛膜下出血导致胎盘边缘。

胎盘后静脉类似于胎龄 36 周时的血肿。超声检查显示胎盘后方和边缘的低回声结构（箭头）。在实时成像中可以看到缓慢移动的光点。这种外观可能类似于血肿，但由胎盘后静脉引起。

绒毛膜下血肿的大小与流产率之间的相关性不完全。一般来说，小和中等大小的绒毛膜下血肿比大的结局更好。胎盘脱离的百分比是与胎儿死亡率最密切相关的预后因素：胎盘后血肿的胎儿死亡频率为50%，边缘性绒毛膜下血肿为7%。

胎盘早剥是妊娠期最严重的并发症之一，占围产期死亡的25%。诊断需要高度怀疑，因为体征和症状多变，包括子宫疼痛紧张、阴道出血、早产、胎儿窘迫和凝血功能障碍;大多数发作保持无症状。在大多数情况下，超声检查结果为阴性，要么是因为血液通过而没有在胎盘后面积聚，要么是因为血液与胎盘等声。胎盘早剥的唯一证据可能是发现胎盘异常厚。超声检查的敏感性较低为2-20%。血肿的临床可视化很重要，因为有明显血肿的妊娠的预后比无血肿时更差。

胎龄 30 周时伴前置胎盘、出血和疼痛的患者早剥与前置胎盘的比较。由于前置胎盘通常不会引起疼痛，但早剥会引起疼痛，临床问题是胎盘后凝块有多大。超声检查显示前置胎盘 （P），宫颈管（箭头）上方血凝块（箭头）的回声性略有增加。

羊膜腔内出血

羊膜腔穿刺术是与妊娠患者出血相关的最常进行的手术。据报道，经胎盘羊膜穿刺术后立即接受扫描的患者100%出现羊膜内出血。避免胎盘时出血量较少。活动性出血停止后，在羊膜腔中可以看到代表纤维蛋白链的回声物质链。凝结的血液可能形成类似于胎儿异常的肿块。羊膜内纤维蛋白链必须与粘连相鉴别。连续检查时纤维蛋白肿块或链条的不同外观将有助于确诊。羊膜腔穿刺术后，血肿通常在3-10周内消退。

在胎龄 17 周时，遗传羊膜穿刺术后立即可见纤维蛋白链。经腹超声检查显示薄薄的细膜漂浮在羊水中（箭头）。在羊膜腔穿刺术之前，胎儿超声检查（未显示）未显示任何羊膜内膜。

在胎龄 17 周时，遗传羊膜穿刺术后立即可见纤维蛋白链。胎儿超声检查显示胎儿腹部前方圆形回声肿块（箭头），肿块由出血和凝块形成引起，但类似于前腹壁肿块。纤维蛋白链在随访时消退，不应与胎儿肿块、羊膜束综合征或粘连混淆。

羊水中的回声颗粒直接由出血引起。当胎儿吞血时，可能会看到胃中的肿块，羊膜腔穿刺术后进行的超声检查中有1.5%。不太常见的是肠高回声。

胎龄 21 周时胎儿羊膜内出血和胃假肿块，经胎盘羊膜穿刺术后 2 周。超声图显示羊水中漂浮的回声颗粒（箭头），这些颗粒在羊膜腔穿刺术前不存在。直到妊娠晚期，羊水中的回声颗粒应增加出血的可能性。在妊娠后期，颗粒最常见的是上皮细胞脱落（胎盘）的结果。

胎龄 21 周时胎儿羊膜内出血和胃假肿块，经胎盘羊膜穿刺术后 2 周。胎儿腹部横向超声图显示胃中的回声物质（箭头），这是由于胎儿吞咽近期羊膜腔穿刺术引起的回声血颗粒引起的。随访检查后胃假肿块消退。

脐带血肿

大多数脐带血肿是医源性的，主要由羊膜腔穿刺术和经皮脐带血采样引起。大血肿更可能对胎儿产生血流动力学后果，并与预后较差有关。

脐带血肿最初表现为回声肿块，随着时间的推移逐渐丧失回声，随后是再吸收。它们最常见于脐带插入胎儿腹部或胎盘插入部位附近。脐带血肿必须与前腹壁缺损和胎盘肿块相鉴别。

胎龄 17 周羊膜穿刺术后立即出现脐带血肿。脐带彩色多普勒超声的灰度图像显示脐带偏曲血管中的回声肿块（箭头）。脐动脉和静脉血流正常。羊膜腔穿刺术前未发现。