作者的话
2019 日本高血压管理指南（JSH 2019） 在今年 8 月 2 日在线发表。
先吐槽一下这个在线版有一个重大缺点是没有标注页码，导致我花了很多时间用在页码定位上。为了写这个稿子，重新标注页码，跟电脑对照，还标注错了数十页，返工再标。
至于全文里面有几个错别字就不值一提了，欧美的指南我没有看到一个错别字。
有页码的版本后来刊发于 Hypertension Research，42（9）:1235–1481，不过错别字没有修改，但瑕不掩瑜，不影响它依旧超越了欧美的高血压指南。
指南全称「The Japanese Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension (JSH 2019) 」 。上一个版本是 JSH 2014，共 140 页，1152 篇参考文献，而 JSH 2019 共有 247 页，参考文献 1700 篇，从页码看内容增加了 71.5%。
而我们中国高血压指南最新的版本是 2019 年 2 月出的《中国高血压防治指南 (2018 年修订版)》，全文 44 页（《心脑血管病防治》杂志），参考文献 316 篇（同时刊登在《中国心血管杂志》上的该指南只有 24 页，没有参考文献）。
从中可以看出中日的高血压指南的质量还存在巨大的差距。因为人种相同，而且卒中都是中日两国的首位死亡原因（欧美首位死亡原因是冠心病），所以学好日本高血压指南对中国管理高血压病人有着明显的借鉴意义。
壹
流行病学
指南的 6 条要点和前一个版本基本相同。不同的是部分流行病学略有改变，40 岁以上日本男性高血压患病率 60%，女性 41%。调查显示日本的人均盐摄入量 9.9 g，WHO 推荐盐摄入量小于 5 g。中国人的盐摄入量是 10~12 g，稍高于日本。
——第 1 章 高血压的流行病学
贰
血压的测量和评估
本章节主要新添了淘汰水银血压计的时间节点：从 2021 年起，禁止制造和进出口水银比重计。它们的维护也将变得困难。因此，不应使用水银血压计。
本章节详细介绍了诊室血压、家测血压（HBPM）和动态血压（ABPM）的方法和意义。HBPM 和 ABPM 的临床意义显著超过了传统的诊室血压。
详细介绍了血压的的四分类（正常血压，白大衣高血压，隐匿性高血压，持续性高血压）、四节律（杓型、非杓型、反杓型和超杓型）和血压的变异性。
在这些指南中，JSH 2014 中使用的「正常血压」和「正常高值」在 JSH 2019 分为改为「正常高值（诊室血压 120-129/<80 mmHg）」和「血压升高（诊室血压 130-139/80-89 mmHg）」。
JSH 2019 高血压 1~3 级的 3 个级别标准与 2018 ESH 欧洲高血压指南相同。
美国高血压指南（2017 ACC/AHA）以血压 ≥ 130/80 mmHg 为高血压诊断标准，血压小于 120/80 为正常血压，SBP 120~129、DBP<80 为血压升高，SBP 130~139 mmHg 和/或 DBP 80～89 mmHg 是高血压 1 期，大于 140/90 为高血压 2 期。
2018 ESH 欧洲高血压指南血压分类：理想血压（<120/80 mmHg），正常血压（SBP 120~129 mmHg 和/或 DBP 80~84 mmHg），正常高值（SBP 130~139 mmHg 和/或 DBP 85~89 mmHg）。
中国高血压指南 2018 修订版对血压值分类仍旧采用传统标准：正常血压（<120/80 mmHg）、正常高值血压（SBP 120~139 mmHg 和/或 DBP 80～89 mmHg）和高血压（SBP ≥ 140 mmHg 和/或 DBP ≥ 90 mmHg）。
这几个高血压指南对于「正常高值」、「血压升高」的血压定义各不相同。笔者不赞成使用「血压升高」这一模糊术语，建议改为「高血压前期」或者「血压轻度升高」。
——第 2 章 血压的测量和评估
叁
高血压的管理和治疗
现在欧美和日本的高血压目标值趋向一致（低于 130/80 mmHg），而对于血压 ≥ 120/80 mmHg 就要启动生活方式的改变。
在危险分层中 eGFR 强调了如果体质肌肉容积有较大变异，建议使用基于胱抑素 C 的方程。JSH 2019（见第 49 页）推荐了日本改良的 CKD-EPI 方程，发表在 AJKD 2009，53(6):982-992；AJKD 2013， 61(2):197-203。
笔者也改良了 CKD-EPI 方程，推荐中国人群使用，发表在 Kidney Blood Press Res. 2019; 44(4): 553-564。
降压过程中要防止血压降得过低，SBP 一般不低于 120 mmHg。2018 ESH 欧洲高血压指南明确给出了血压目标值的低限：120 mmHg，65 岁以上的老人目标值低限是 130 mmHg。美国指南没有明确的低限。
——第 3 章 高血压的管理和治疗
肆
生活方式
盐摄入量控制在 6 g 以内。2018 ESH 高血压指南是 5 g 以内，2017 ACC 高血压指南控制在 3.8 g。
戒烟、控制体重、合理的饮食结构、限制饮酒和运动等生活方式的改变是通用要求，不仅在高血压人群中有降压作用，对正常人也有预防高血压作用。
——第 4 章 生活方式的改变
伍
降压药
这个章节内容同前一版本，强调了降压药物的服用时间在晚上服用优于早晨服用，有利于降压心血管事件。
一线用药仍然是 A\C\D。推荐联合治疗优于单药加倍，联合方案首选 ARB+CCB。
如果没有强制适应症（心肌梗死、心衰、心动过速），β 受体阻滞剂不是一线用药，系统回顾了为什么 β 受体阻滞剂不是一线用药，不仅分析了阿替洛尔，还分析了卡维地洛、比索洛尔等所有 β 受体阻滞剂。结论认为 β 受体阻滞剂在降低卒中等事件方面不如 A\C\D，甚至还有诱发血管痉挛和气道痉挛、引起糖脂代谢紊乱等不良反应。
——第 5 章 高血压药物的应用
陆
靶器官损伤
该部分详细分析了高血压伴急慢性心脑肾、血管等病变的推荐方案。
对于高血压伴房颤，日本指南和欧美指南不同。欧美指南一致推荐高血压伴房颤首选 ARB，欧洲高血压指南认为 ARB 可以减少高血压病人的新发房颤（房颤的一级预防），美国高血压指南认为减少房颤的复发（二级预防）。但是 JSH 2019 认为 ARB 对于房颤的证据不足，不管是一级预防还是二级预防，原因之一是 ARB 对于房颤的证据中几乎没有日本人的数据。
高血压伴慢性肾脏病一节里有很多单词/语法错误，主要是 with 和 without 混淆使用，限于篇幅不详细讨论了。
——第 6 章 高血压相关的靶器官损害
柒
伴发疾病
这章介绍了包括糖尿病、肥胖、代谢综合征、睡眠呼吸暂停、高尿酸血症、COPD 等。
推荐意见与欧美指南基本相同。第 125 页表 7-2 有一个 bug，指南作者把高血压和血压升高的定义混淆了，更加证实了「血压升高」的定义（见第二章）是不明确和不妥当的。
需要强调睡眠呼吸暂停这一常见伴发情况，睡眠呼吸暂停也是继发性高血压的最常见原因。睡眠呼吸暂停有血压非杓型和反杓型的变化，容易引起夜间高血压和清晨高血压，需要限盐、控制体重和 CPAP 治疗，药物首选 β 受体阻滞剂和 ARB。睡眠呼吸暂停也会造成人际关系困扰，因为打鼾会影响别人的休息。
——第 7 章 高血压伴其他疾病
捌
老年人
75 岁以下的老年人高血压治疗的目标值是小于 130/80 mmHg，75 岁以上人群高血压治疗的目标值是小于 140/90 mmHg，较前一版本有改动（JSH 2014 大于 75 岁的目标值是 <150/90 mmHg）。
对于有骨折风险的老年人首选噻嗪类药物，不得使用袢利尿剂，因为袢利尿剂增加骨折风险。
老年人容易发生吸入性肺炎，选用 ACEI 增加咳嗽反射，减少吸入性肺炎（包括潜伏性肺炎）的复发。
——第 8 章 老年人的高血压
玖
第 9～11 章是高血压伴痴呆、女性高血压（妊娠高血压和绝经后高血压）、儿童高血压。和前一版本基本相同，不再赘述。
拾
特殊情况
本章包括高血压急症和亚急症、短暂性高血压、围手术期高血压。
对于短暂性高血压（或称一过性高血压），禁用短效硝苯地平片，因为短效制剂会增加缺血性心脑血管病。短暂性高血压如果没有靶器官损害不需要降压药物，因为用不用药血压都能恢复，强调纠正引起血压升高的原因，比如神经精神疾病；反复发生短暂性高血压需要注意嗜铬细胞瘤的可能。短暂性高血压不缓解而变为持续性高血压需要降压治疗。
关于高血压急症和亚急症、围手术期高血压，推荐意见和欧美指南相同。
——第 12 章 特殊情况下的高血压
拾壹
继发性高血压
继发性高血压主要包括肾实质性和肾血管性高血压、内分泌性高血压（原发性醛固酮增多症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤/副神经节瘤、肢端肥大症、甲亢、甲减、甲旁亢）、血管疾病（大动脉炎、结节性多动脉炎、系统性硬化症、主动脉缩窄）、遗传性高血压（Liddle 综合征、Gordon 综合征等等）、药物性高血压（NSAIDs，汉方，皮质激素，环孢素和他克莫司，促红素，抗肿瘤靶向药物）。
这一章节 193~194 页关于 blockers 有几个「笔误」我不想说了，都没写清楚是什么受体阻滞剂。
——第 13 章 继发性高血压
拾贰
展望
上一个版本 JSH 2014 只有前面 13 章，这一章是新增的章节。
尽管高血压的诊断/治疗方法和高血压治疗指南的制定取得了显著进展，但高血压仍然是日本心血管疾病死亡的最大原因。
举全国之力，多学科通力合作的方法，使用数据库随访那些不达标的高血压病人，减少全社会因高血压导致的心血管死亡。
文中谈到全日本只有 57% 的高血压患者接受治疗，而接受治疗的人群只有 50% 的人血压达标。我都不好意思说中国高血压达标情况了，只有 7.2%！
《中国高血压防治指南 2018 年修订版》指出，我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率近年来有明显提高，但总体仍处于较低的水平，分别达 51.6%、45. 8% 和 16. 8%。我顺藤摸瓜查了一下，这是引用的 2015 年的数据，研究人群 45 多万。
柳叶刀一篇文章来自 173 多万 35~75 岁人群的 PEACE 研究中（Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in China. Lancet 2017; 390: 2549–58 。估计编辑指南时这篇文章未出版，所以中国高血压新指南未引用），高血压患病率高达 44.7%，知晓率只有 44.7%，这些高血压人群只有 30.1% 服药，达标率仅 7.2%！我国高血压的管理任重而道远！
——第 14 章 改善高血压管理的尝试和前景
参考文献
今日话题
高血压的标准越来越低？
联系客服
