糖尿病患者围手术期血糖管理

      糖尿病与外科手术的相互影响：

      1.手术对糖尿病的影响：患者焦虑、手术创伤、麻醉和术后疼痛等胰岛素拮抗激素(如儿茶酚胺、皮质醇、胰升糖素、生长激素等)分泌增加，加重胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗；炎症因子(白细胞介素l、肿瘤坏死因子等)过度释放，血管加压素、催乳素等水平升高，导致糖原分解增多，肝糖输出增加和糖异生作用增强，糖代谢紊乱加重。正常人体每天约需100—125g外源性葡萄糖作为能量支持。围手术期禁食、手术创伤及术后分解代谢增加，导致蛋白质、脂肪的迅速动员和分解利用，使患者发生酮症酸中毒的危险增加。麻醉造成患者对低血糖反应性降低，禁食、术前对血糖的严格控制、胰岛索剂量的不适当调整等均可导致糖尿病患者低血糖发生率增加。

     2．糖尿病对手术的影响：糖尿病使外科手术的危险性显著增加：病程较长的病患者往往合并有冠心病、高血压、脑血管疾病以及糖尿病肾病等，手术耐受性较差，手术意外和麻醉风险均明显高于非糖尿病人群。应激、失血、麻醉、酮症倾向及低血糖反应等均可使处于边缘状态的心肾功能失代偿，从而导致糖尿病患者围手术期死亡率增加。糖尿病患者术后的主要并发症是酮症酸中毒、高渗性脱水等代谢性紊乱，感染及伤口愈合延迟（

白细胞的趋化、调理及吞噬作用受损，高血糖环境更有利于细菌生长；细胞正常的需氧代谢得不到充足的葡萄糖能量供应，糖代谢异常带来的蛋白质分解增加、合成减少，导致伤口处成纤维细胞功能减退，胶原沉积减少，伤口的抗张力能力下降，造成组织修复能力减弱，术后切口不易愈合）。

     术前血糖准备：

     糖尿病患者的术前血糖水平应具个体化目标。一般建议择期手术的糖尿病患者空腹血糖控制在7—10 mmol／L，急诊手术时患者的随机血糖应<14mmol／L；眼科手术对患者的血糖要求更加严格，建议控制在5．8—6．7 mmol／L。如果患者术前空腹血糖>10 mmo[／L，或随机血糖>13．9 mmoL／L，或HbA1c水平>9％，则建议推迟非急诊手术。合并酮症酸中毒或高渗性昏迷的糖尿病患者禁忌手术。

      对于单纯通过饮食控制或口服降糖药物血糖控制良好、无糖尿病急、慢性并发症的患者，如接受小型手术(手术时间1 h，椎管麻醉或全身麻醉，需禁食)，应在术前3日停用长效口服降糖药，改用短效或中效口服降糖药；或于手术当日清晨停用短效降糖药物，改为短效胰岛素或胰岛素类似物进行术前血糖准备；原来应用胰岛素治疗的糖尿病患者应于手术当日将餐前胰岛素用量减少1／3～1／2。需要特别注意的是，磺脲类药物除易诱发低血糖反应外，还可能增加手术期间心肌缺血的发生率；双胍类药物也应及时停用，以减低患者发生乳酸性酸中毒的风险。

     对于血糖控制不佳、病程较长、合并有急、慢性并发症的糖尿病患者，均需于术前3日改为胰岛素治疗。治疗方案可为三餐前短效胰岛素+睡前中长效胰岛素，或一天两次预混胰岛素注射治疗，根据空腹、餐后2小时及睡前血糖水平调整胰岛索剂量。禁食期间停止应用餐前胰岛素。

     对于急诊手术的糖尿病患者，应同时监测血糖和酮体水平。如患者随机血糖≥14 mmol／L，可予生理盐水+小剂量胰岛素(每小时每公斤体重0．1—0．15 U）持续静滴，密切监测血糖水平(每小时1次)，保持血糖以每小时4—6 mmol／L的速度平稳下降至理想范围。如患者合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷等，则应首先纠正代谢紊乱，至血糖<14 mmol／L、酮体消失、渗透压和pH值恢复正常后方可手术。

     术中血糖管理：

     小型手术：术程较短，不影响患者正常进食和术前降糖方案，一般无需特殊处理，术中尽量避免静脉输注葡萄糖，必要时可按每2—4g葡萄糖加入l U胰岛素，进行中和。

     大、中型手术：由于外科疾病、感染、疼痛可使患者基础代谢率增高，术前常规禁食导致葡萄糖摄人不足、消耗增加，因此术中常规应补充葡萄糖，以5～10g／h的速度输注以防止脂肪分解，同时按比例静脉给予短效胰岛素，将血糖控制在7—10 mmol/L。持续静脉滴注胰岛素具有安全、稳定、易于调节剂量等优点。目前多采用双通道方法，即一通道给予生理盐水加短效胰岛素持续静脉输入(或泵入)，或胰岛素泵皮下胰岛素基础量持续输入，另一通道给予静脉葡萄糖营养支持；也可给予5％葡萄糖+短效胰岛素+氯化钾。术中葡萄糖需要量，成年人每分钟每公斤体重为2—4mg，儿童每分钟每公斤体重为5mg；葡萄糖与胰岛素比例仍为2—4：l。开始应每小时监测1次血糖，根据血糖结果调整胰岛素的输入速度，血糖稳定后可改为每2小时监测一次。麻醉可使患者对低血糖的反应性降低，而低血糖反应可造成严重的神经系统损伤，导致休克、昏迷，甚至危及患者生命。因此，在严格控制高血糖的同时，也应警惕和避免低血糖的发生。特别是对于全身麻醉的患者，应每0．5—1小时监测一次血糖，使术中患者血糖不低于6．5mmol／L。

     术后血糖管理：

     术后患者处于高分解状态，同时术后的常规禁食和较不稳定的血糖水平也都直接影响着患者的营养代谢和术后恢复情况，围手术期的营养支持对糖尿病患者尤为重要。一般将总热量供给维持在每天每公斤体重20～30kcal。对于接受小型手术、术后可常规进食的患者，可沿用术前降糖方案，通过调整口服降糖药物的剂量和种类，将空腹血糖控制在6-7 mmol／L，餐后2 h血糖控制在<10 mmol/L，必要时可加用胰岛素达到血糖控制目标。对于接受大中型手术的患者，由于术后肝、肾储备功能较差，胰岛素拮抗激素分泌增加，糖异生增加，胰岛素分泌相对不足，以及术后禁食水引起血液浓缩，更易发生酮症酸中毒、高渗性脱水甚至昏迷。因此需持续静脉滴注葡萄糖+普通胰岛素，并保证每日葡萄糖输入量不少于150g，以保障中枢神经细胞、红细胞等仅依赖葡萄糖供能组织的能量供给。术后常规每3—4小时监测一次血糖，根据血糖水平调整胰岛素剂量，将血糖控制在7—10 mmol／L。同时需密切监测肝、肾功能、酮体和电解质水平。待患者恢复进食后，可将胰岛素改为皮下注射，以静脉胰岛素用量的80％作为初始总剂量，各1／2分别用于基础和餐前胰岛素量，一般采用三餐前短效胰岛素+睡前长效胰岛素的治疗方案。待患者伤口愈合后，可根据血糖情况决定继续胰岛素或改为口服降糖药物治疗。