中国医师协会腹腔镜外科医师培训学院, 中国抗癌协会胃癌专业委员会, 中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会, 等. 中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识（2022版）[J]. 中华消化外科杂志, 2022, 21(5): 573-585. DOI: 10.3760/cma.j.cn115610-20220328-00170.
胡建昆教授
余佩武教授
李国新教授
梁寒教授
中国医师协会腹腔镜外科医师培训学院
中国抗癌协会胃癌专业委员会
中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会
中国腹腔镜胃肠外科研究组
通信作者：胡建昆1，余佩武2，李国新3，梁寒4
1四川大学华西医院胃肠外科&胃癌研究室，成都
2陆军军医大学第一附属医院普通外科，重庆
3南方医科大学南方医院普通外科，广州
4天津医科大学肿瘤医院胃部肿瘤科，天津
《中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识（2017版）》发挥了规范腹腔镜胃癌手术临床实践，提高腹腔镜胃癌手术安全性及质量，使腹腔镜胃癌手术操作同质化的作用。随着新证据陆续发表，有必要对其进行更新。《中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识（2022版）》基于当前最佳临床研究证据，参考最新国际指南与共识，结合中国外科专家组意见，针对腹腔镜胃癌手术术前、术中、术后等众多质量控制关键点，包括术前精准分期、手术风险及手术指征评估，术中手术操作，术后标本处理、病理学报告和随访等均提出相关建议和推荐。
关 键 词
胃肿瘤； 手术操作； 质量控制； 共识； 外科； 腹腔镜检查
一、背景
胃癌是我国常见的恶性肿瘤，发病率和病死率位均居所有恶性肿瘤第3位，严重威胁国民健康［1］。胃癌治疗是以手术为核心的综合治疗，其中手术是胃癌治疗的基石，手术质量决定患者预后［2‑3］。近年来，腹腔镜技术在胃癌外科领域得到持续发展和更大范围的普及与推广，完全腹腔镜手术比例也在逐渐增高。相较于开腹手术，腹腔镜胃癌手术操作难度更大，学习曲线更长，技术要求更高，不同地区和医师之间仍存在技术差距及淋巴结清扫程度的差异［4］。为进一步规范腹腔镜胃癌手术的临床实践，提高腹腔镜胃癌手术的安全性及规范化水平，使腹腔镜胃癌手术的操作同质化，由中国医师协会内镜医师分会腹腔镜外科专业委员会、中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会、中国腹腔镜胃肠外科研究组牵头于2017年联合发布《中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识（2017版）》［5］。该共识对腹腔镜胃癌手术术前、术中、术后等多个关键点均给出相关建议和推荐，包括术前应对肿瘤进行精准分期、评估手术风险及手术指征；术中应遵循肿瘤外科基本原则，进行标准淋巴结清扫及合理消化道重建；术后应建立质量监控体系和强调随访数据以不断反馈及改善临床实践等。该共识的发布在外科界引起较大反响，达到规范手术操作、提高手术质量的既定目的，成为国内学者规范化开展腹腔镜胃癌手术的指导性标准。近5年来，随着《日本胃癌治疗指南》淋巴结清扫范围的变化、食管胃结合部外科治疗的进展及腹腔镜胃癌手术相关高质量研究结果的发表，有必要对《中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识（2017版）》进行更新。
二、方法
《中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识（2022版）》（以下简称共识）由中国医师协会腹腔镜外科医师培训学院、中国抗癌协会胃癌专业委员会、中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会、中国腹腔镜胃肠外科研究组共同牵头，组建共识专家组，综合国内外文献报道，并形成草案。本共识中每项陈述和推荐均由≥3位相关领域专家总结国内外文献，并将结论提供给专家组；由60位专家组成专家组并形成共识草案。本共识按照Delphi方法进行2轮匿名投票后产生推荐意见，并附专家组赞同率以及相应评论说明理由和证据水平。在第1轮投票后进行专家组全体成员讨论，对共识内容中存在分歧和争议的部分提出讨论及修订，于2021年12月16日再进行第2轮投票得出最终专家组赞同率，2022年3月完成专家组全体成员的最终通讯评审及认可，形成终稿。
本共识参考文献中回顾性临床研究、前瞻性临床研究及Meta分析均通过检索PubMed数据库获得。此外，美国癌症联合会（AJCC）第8版肿瘤TNM分期［6］、美国国立综合癌症网络（NCCN）胃癌指南（2021版.V2）［7］、日本胃癌治疗指南（第4版、第5版、第6版）［8‑10］、《腹腔镜胃癌手术操作指南（2016版）》［11］《中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识（20l7版）》［5］《胃切除术后消化道重建技术专家共识》［12］《胃癌手术消化道重建机械吻合专家共识》［13］《完全腹腔镜胃癌手术消化道重建专家共识及手术操作指南（2018版）》［14］《食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识（2018年版）》［15］《Siewert Ⅱ型食管胃结合部腺癌腔镜手术治疗中国专家共识（2019版）》［16］《胃癌4K腹腔镜手术操作标准专家共识（2020版）》［17］等纳入共识作为参考依据。证据级别和推荐强度分级采用GRADE（grading of recommendations assessment，development and evaluation）系统，将证据级别分为高质量证据（进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度）；中质量证据（进一步研究很可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果）；低质量证据（进一步研究极有可能影响该疗效评估结果的可信度，且该评估结果很可能改变）；极低质量证据（任何疗效评估结果都很不确定）。将推荐强度分为强推荐（明确显示干预措施利大于弊或弊大于利）和弱推荐（利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当）［18‑19］。
三、术前质量控制
（一）术前分期
推荐意见1：胃癌治疗策略的制订依赖于肿瘤TNM分期。因此，术前对肿瘤进行精确的临床分期有助于选择正确治疗手段及手术方式。（证据等级：高，推荐级别：强推荐，专家赞同率：100.0%）
胃癌治疗策略制订依赖于肿瘤TNM分期。因此，术前对肿瘤进行精确临床分期有助于选择正确治疗策略及手术方式。应该结合病史询问、体格检查（包括营养状况评估），胃镜或超声胃镜、CT、MRI、诊断性腹腔镜探查等检查方法综合判断肿瘤位置、范围、分期，制订下一步手术、新辅助治疗或姑息治疗的方案。鉴于各类检查的灵敏度及特异度、可获得性及便利性等因素，推荐常规行腹盆腔增强低张CT检查三维重建［术前需饮水约1 000 mL或服用产气粉使胃扩张以便对肿瘤浸润深度的临床分期（cT分期）进行判断］。超声胃镜检查提倡在有实施条件的医疗单位开展，有助于判断患者cT分期；尤其对于cT分期偏早（cT1期及cT2期）的患者，超声胃镜检查对于浸润深度判断的灵敏度及特异度均较高［20］。因此，对于拟行内镜治疗的患者应常规行超声胃镜检查。超声胃镜检查对临床淋巴结转移分期（cN分期）的判断通常局限于胃周明显肿大的淋巴结，其准确性不如CT检查。MRI及肝脏超声造影检查有助于鉴别肝脏结节性质。对于怀疑远处转移，定性困难或多发远处转移时可考虑选择PET/CT检查。腹腔镜探查肿瘤分期是目前指南推荐的检查之一［7］。其对腹膜种植具有较高的灵敏度及特异度，推荐对于局部晚期患者，尤其对怀疑腹膜种植患者行腹腔镜探查。
（二）腹腔镜胃癌根治术适应证和禁忌证
推荐意见2：对于早癌及局部进展期癌，腹腔镜远端胃癌根治术的安全性及远期疗效不劣于开腹手术。胃肿瘤浸润深度≤cT4a期，并可达到根治性胃切除+D2淋巴结清扫应作为腹腔镜胃癌根治术的适应证。（证据等级：高，推荐级别：强推荐，专家赞同率：96.2%）
随着日本JCOG0912［21］、韩国KLASS‑1［22］等高质量研究证据的不断充实，第4版日本胃癌治疗指南已将腹腔镜远端胃癌根治术作为术前临床分期Ⅰ期胃癌患者的常规性治疗手段之一［8］。对于进展期胃癌进行腹腔镜远端胃癌根治术，中国CLASS‑01［23‑24］及韩国KLASS‑2［25］研究结果证实对于远端胃恶性肿瘤，腹腔镜手术可以达到与传统开腹手术相同的安全性和相当的肿瘤学远期预后。该研究成果也被NCCN胃癌指南（2021版.V2）采纳［7］。此外，中国CLASS‑02［26］、韩国KLASS‑3［27］及日本JCOG1401［28］研究结果证实早期胃癌行腹腔镜全胃切除术及腹腔镜近端胃切除术的安全性和可行性。我国胃癌以进展期为主，早期胃癌比例较低。结合我国目前腹腔镜胃癌手术的国情及目前已获得的研究结果，参考中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组、中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会在2016年发布的《腹腔镜胃癌手术操作指南（2016版）》［11］，以及《中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识（2017版）》［5］中规定的腹腔镜胃癌手术适应证，限定腹腔镜胃癌根治术的适应证：（1）胃癌肿瘤浸润深度≤cT4a期，并可完成D2淋巴结清扫术。（2）胃癌术前分期为cⅠ、cⅡ、cⅢ期。
基于RESOLVE研究的结果［29］，围手术期SOX方案化疗较术后辅助化疗可提高3年无病生存率。因此，2021年版的中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌诊疗指南针对适宜手术的Ⅲ期（cT3~4aN1~3M0期）患者，将“新辅助化疗+胃癌D2根治术+辅助化疗”从Ⅱ级推荐改为Ⅰ级推荐［30］。直接进行“腹腔镜胃癌D2根治术+辅助化疗”为Ⅱ级推荐。至于新辅助化疗后是否适合进行腹腔镜手术，尚需更多研究结果验证。
手术禁忌证：（1）不能耐受气腹或无法建立气腹。（2）腹腔内广泛粘连难以在腹腔镜下显露操作。（3）肿瘤广泛浸润周围组织或有肿大融合淋巴结。（4）胃癌急诊手术（如上消化道大出血）。（5）有严重心、肺、肝、肾疾病，不能耐受手术。（6）凝血功能障碍。（7）妊娠期。
（三）腹腔镜胃癌手术类型
推荐意见3：根据患者肿瘤位置及临床分期，术者及团队技术水平、手术经验、手术习惯及医院条件综合选择手术方式。（证据等级：高，推荐级别：强推荐，专家赞同率：100.0%）
目前腹腔镜胃癌手术类型包括：（1）全腹腔镜胃癌根治术（包括远端胃、近端胃、全胃和保留幽门胃切除术）。（2）腹腔镜辅助胃癌根治术（腹腔镜完成游离后小切口辅助完成消化道重建）。（3）手辅助腹腔镜胃癌根治术。手术方式应根据患者的情况（包括全身情况和肿瘤情况），术者习惯、经验和医院实施条件决定。
（四）术前风险评估
推荐意见4：术前风险评估包括对手术耐受性评估及术后并发症预判，以制订合适的治疗策略及手术方案，提醒术者在术中遵循损伤控制原则。（证据等级：高，推荐级别：强推荐，专家赞同率：98.1%）
目前对腹腔镜胃癌手术并没有统一的风险评估工具或模型，各医疗单位可结合自身实际条件，制订适合区域人群的风险评估体系；其中对年龄≥80岁、BMI≥25 kg/m2、第1秒用力呼出量（forced expira⁃tory volume in one second，FEV1）/预计值≤50%或FEV1占所有呼气量的比例（FEV1/FVC）≤60%、心脏射血分数≤50%、具有高血栓风险等患者的风险评估应特别重视［31‑33］。多项研究结果显示：高龄、BMI≥25 kg/m2、有合并疾病、肌少症、术前分期为cⅢ期是影响腹腔镜胃癌术后早期并发症发生的独立危险因素［33‑35］。Charlson指数、E‑PASS评分系统及老年营养风险指数在预测胃肿瘤术后并发症方面有一定参考价值［35‑37］。同时，应给予患者停止吸烟的建议及围手术期用药指导。
（五）人员资质评估
推荐意见5：建议担任腹腔镜胃癌手术的主刀医师应具备50例开腹胃癌手术主刀及50例腹腔镜胃癌手术一助的经历。（证据等级：中，推荐级别：弱推荐，专家赞同率：65.4%）
腹腔镜胃癌手术需要较高的操作技巧，鉴于腹腔镜胃癌手术学习曲线，50例才能达到较熟练程度［38］。作为腹腔镜胃癌手术质量控制的一环，建议担任腹腔镜胃癌手术的主刀医师应具备50例开腹胃癌手术主刀及50例腹腔镜胃癌手术第一助手的经历。
四、术中质量控制
术中质量控制重点在于进行规范化手术。腹腔镜胃癌手术不仅应遵循肿瘤外科无瘤原则，包括气腹压控制，Trocar port种植的预防（控制气腹压力、气腹完全解除后再拔除Trocar），无瘤原则，en bloc切除（整体切除），腹腔脱落肿瘤细胞的消灭等；亦应遵循胃癌手术原则：合理切除原发灶及淋巴结清扫，关注消化道重建的安全性、合理性。
（一）患者体位、气腹压力和Trocar位置
推荐意见6：适时调整体位，控制合适气腹压，Trocar放置位置和大小根据患者体型、肿瘤位置和术者操作习惯决定。（证据等级：中，推荐级别：弱推荐，专家赞同率：86.5%）
取头高足低两腿分开位，CO2气腹压力为12~14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），气腹流量≥20 L/min，通常采用5孔法，主刀医师站位可依习惯及患者体型、手术类型等决定。
（二）中转开腹指征
推荐意见7：是否中转开腹，应根据术中具体情况决定。（证据等级：中，推荐级别：弱推荐，专家赞同率：94.2%）
中转开腹的指征：（1）出血难以控制。（2）侵犯邻近器官或血管致手术困难。（3）术中难以耐受气腹。（4）术中误伤其他器官，处理困难。（5）术中发现粘连严重。（6）主刀医师遇到不可预测的问题认为有必要中转开腹。
（三）腹腔镜探查及脱落细胞学检查
推荐意见8：术中应充分探查腹腔内有无种植结节及腹水，建议常规行腹腔脱落细胞学检查。（证据等级：高，推荐级别：强推荐，专家赞同率：65.4%）
应全面探查腹腔内有无腹水，膈顶、结肠旁沟、壁腹膜、盆底、网膜、肠系膜等表面有无种植结节，如有结节需行快速冷冻切片组织病理学检查。探查肝脏表面、双侧卵巢（女性）有无转移灶；评估原发肿瘤情况及周围淋巴结肿大情况。必要时可调整体位以便彻底探查。
建议常规行腹腔脱落细胞学检查。对于腹水≥200 mL者可于盆底直接收集腹水行脱落细胞学检查；对于无腹水或腹水<200 mL者则以500 mL温热0.9%氯化钠溶液依次冲洗双侧膈顶、肝下、双侧结肠旁沟、大网膜和盆底进行腹腔灌洗（尽量避免直接冲洗原发病灶），然后于双侧膈下区、肝下和盆底收集≥100 mL灌洗液行细胞学检查［39］。
（四）合理切除原发灶
推荐意见9：以根治为目的的手术，应保证切缘安全，并以此来选择胃切除的范围。（证据等级：高，推荐级别：强推荐，专家赞同率：100.0%）
合理切除原发灶主要涉及切缘距肿瘤的距离及胃切除范围选择。以根治为目的的手术，应保证切缘安全。推荐在离断胃以前，采用术中胃镜检查以确定切缘距离，尤其拟行全腹腔镜胃癌根治术而肿瘤浆膜面未受累，肿瘤定位不确切时。对于cT1期及cT2期的肿瘤可考虑保留大网膜，距离胃网膜弓外3 cm离断胃结肠韧带即可，但需注意其血供，避免留存大片坏死组织；对于cT3期及cT4期的肿瘤，目前尚没有明确数据证明保留大网膜的非劣效性，建议切除大网膜［9］。关于网膜囊切除的问题，日本JCOG1001研究结果显示：网膜囊切除并不能提高患者的远期生存，故目前不应该常规开展［40］。
1.切缘距肿瘤的距离
T1期肿瘤：切缘距肿瘤距离≥2 cm；对于肿瘤边界不清楚的患者，术前胃镜下采用内镜夹或纳米炭、吲哚菁绿等标记，或联合术中胃镜检查有助于确定切缘距离。
T2期以上肿瘤：术中要确保局限性肿瘤（Borrmann Ⅰ型及Ⅱ型）远近端切缘≥3 cm、非局限性肿瘤（Borrmann Ⅲ型及Ⅳ型）远近端切缘≥5 cm。
切缘距离不满足上述要求时：要对肿瘤侧断端全层行快速冷冻切片组织病理学检查确认是否肿瘤残留。
食管及十二指肠受累的患者：对于十二指肠切缘距离不作硬性规定，食管切缘距离建议≥2 cm，原则上应保证切缘快速冷冻切片组织病理学检查结果阴性。
2.胃切除范围的选择
日本胃癌治疗指南规定对于临床分期T2~T4a期或淋巴结阳性的患者，远端胃大部切除及全胃切除是标准胃癌外科手术方式［9］。
远端胃大部切除术：凡能满足上述近切缘要求的胃中下部肿瘤，均可考虑行远端胃大部切除术。
全胃切除术：（1）胃上部或食管胃结合部癌（Siewert Ⅲ型及部分Ⅱ型）。（2）胃体癌，行近端胃切除术或远端胃切除术均无法达到安全切缘。（3）远端胃切除术可切除原发肿瘤，但已明确第4sb组淋巴结转移的胃大弯胃体部T2期及以上肿瘤需行全胃切除+脾切除术或保留脾脏的脾门淋巴结清扫术。（4）因胰腺浸润而行胰腺联合切除术的胃体肿瘤需行全胃切除术。
近端胃大部切除术：（1）胃上部早期癌且保留>1/2胃。（2）食管胃结合部口侧的肿瘤（Siewert Ⅰ型及部分Ⅱ型），可考虑行食管下段切除及近端胃大部切除术。
保留幽门的胃切除术：胃中部cT1N0期肿瘤，远侧边缘距离幽门>4 cm。
局部切除及胃段切除术：前哨淋巴结导航手术中或可采用，但仍属研究性治疗手段。
（五）淋巴结规范清扫
推荐意见10：需按肿瘤位置及手术切除范围行淋巴结清扫术。D2淋巴结清扫术是标准胃癌根治术重要操作，淋巴结清扫数目应≥15枚，最好≥30枚；对符合条件的早期胃癌，可适当缩小淋巴结清扫范围。（证据等级：高，推荐级别：强推荐，专家赞同率：96.2%）
1.淋巴结清扫范围
淋巴结清扫范围应根据胃切除范围而定，目前推荐进行保留血管鞘的脉络化清扫，无需打开血管鞘进行鞘内清扫。
全胃切除：（1）D1淋巴结清扫包括第1~7组淋巴结；如食管受累包括第110组淋巴结。（2）D1+淋巴结清扫包括D1+第8a、9、11p组淋巴结；如食管受累包括第110组淋巴结。（3）D2淋巴结清扫包括D1+第8a、9、11p、11d、12a、±10组淋巴结；如食管受累包括第19、20、110及111组淋巴结。
远端胃切除：（1）D1淋巴结清扫包括第1、3、4sb、4d、5、6、7组淋巴结。（2）D1+淋巴结清扫包括D1+第8a、9组淋巴结。（3）D2淋巴结清扫包括D1+第8a、9、11p、12a组淋巴结。
近端胃切除：（1）D1淋巴结清扫包括第1、2、3、4sa、4sb、7组淋巴结。（2）D1+淋巴结清扫包括D1+第8a、9、11p组淋巴结；如食管受累包括第110组淋巴结。
与第4版日本胃癌治疗指南比较，第5版日本胃癌治疗指南规定全胃切除D2淋巴结清扫不再包括脾门淋巴结清扫［8‑9］。NCCN胃癌指南（2021版.V2）也从D2淋巴结清扫范围中移除脾门淋巴结［7］。上述指南变动主要基于日本JCOG0110研究结果。该研究比较联合脾脏切除与否对进展期小弯侧胃上部癌全胃切除患者生存的影响，结果显示保脾组与切脾组患者生存比较，差异无统计学意义［41］。由于该项研究中保脾组为选择性的脾门淋巴结清扫，而切脾组均清扫脾门淋巴结，两组患者生存率比较，差异无统计学意义。因此，日本学者认为对于肿瘤位于胃小弯侧的胃上部癌可以不清扫脾门淋巴结。但日本胃癌分期偏早，该研究纳入T1期和T2期的患者比例>1/2。我国以进展期胃癌为主，脾门淋巴结在中上1/3胃癌中具有较高的转移率。同时，回顾性病例匹配研究结果显示：脾门淋巴结清扫能给患者带来生存获益［42］。因此，虽然清扫脾门淋巴结证据级别较低，但结合现有研究证据，仍建议在更高质量研究结果发表以前针对分期较晚的患者，在腹腔镜胃手术经验丰富的医疗单位进行全胃切除时开展保留脾脏的脾门淋巴结清扫。对于胃大弯侧肿瘤，应行保留脾脏或切除脾脏的脾门淋巴结清扫术。
2.合理选择淋巴结清扫范围
cT1aN0期的患者或肿瘤长径≤1.5 cm、分化型cT1bN0期患者可行D1淋巴结清扫术；对于其他cT1bN0期患者应行D1+第8a、9组淋巴结清扫术（如为全胃尚需清扫第11p组淋巴结）；对于cT1N+M0期及cT2~4N0/+M0期患者应行标准D2淋巴结清扫术。
3.食管胃结合部癌淋巴结清扫
根据《食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识（2018年版）》［15］、《Siewert Ⅱ型食管胃结合部腺癌腔镜手术治疗中国专家共识（2019版）》［16］，胸腹腔镜联合入路可在Siewert Ⅰ、Ⅱ型中选择性开展。腹腔镜食管胃结合部癌切除术目前缺少高质量临床研究证据支持，以在经验丰富的医疗单位基于临床研究开展为宜。关于手术入路及胃切除范围的推荐具体可参照上述2项共识［15‑16］。
多项关于食管胃结合部癌淋巴结转移的研究结果显示：肿瘤侵犯食管长度直接影响纵隔淋巴结的转移［43］。当食管浸润长度>4 cm时，中、上纵隔淋巴结受累及明显增加。因此，根据上述标准，Siewert Ⅰ型以及食管浸润长度>4 cm的Siewert Ⅱ型食管胃结合部癌须行上、中、下纵隔淋巴结清扫术；食管浸润长度为2.1~4.0 cm的Siewert Ⅱ型食管胃结合部癌由于下纵隔淋巴结转移率明显增加须行下纵隔淋巴结清扫术（至少需清扫第110组淋巴结）；食管浸润长度为≤2.0 cm的Siewert Ⅱ型食管胃结合部癌，下纵隔淋巴结转移率较低，可以不行下纵隔淋巴结清扫术［10］。食管胃结合部癌根据食管浸润长度的淋巴结清扫范围见图1。清扫下纵隔淋巴结时建议清扫下纵隔食管旁淋巴结（第110组），选择性清扫膈肌上淋巴结（第111组）和后纵隔淋巴结（第112组）。第19组及20组建议常规清扫。除清扫胸部淋巴结以外，还应彻底清扫腹区淋巴结。Siewert Ⅰ型应彻底清扫贲门旁淋巴结、胃左动脉淋巴结、肝总动脉淋巴结、脾动脉淋巴结、腹腔干淋巴结；Siewert Ⅱ型行近端胃大部切除术时需联合行D1/D1+淋巴结清扫术；Siewert Ⅱ、Ⅲ型行全胃切除术时需联合行D2淋巴结清扫术。
4.各组淋巴结的界限及清扫标准
各组淋巴结界限及清扫标准详见表1，图2［44‑46］。
（六）消化道重建
推荐意见11：应结合患者具体的解剖生理特点、肿瘤侵袭的范围、手术硬件条件、患者经济水平及手术团队操作技术水平与习惯等，选择合理的消化道重建方式。（证据等级：高，推荐级别：强推荐，专家赞同率：96.2%）
胃切除术后消化道重建手术方式及其改良手术方式众多。然而到目前为止并没有完美的重建手术方式，尚未形成共识，但无论何种吻合，均应遵循“上要空、下要通、口要正、无张力、血运丰”的原则。远端胃大部切除术后常用Billroth Ⅰ式吻合、Billroth Ⅱ式吻合、Roux‑en‑Y吻合、Billroth Ⅱ式+Braun吻合及Uncut Roux‑en‑Y吻合；全胃切除术后常用食管‑空肠Roux‑en‑Y吻合或食管‑空肠储袋Roux‑en‑Y吻合；近端胃大部切除术后常用双通道重建（间置空肠）和食管‑残胃吻合（管胃、双肌瓣及SOFY法等）2大类。具体操作时应结合患者具体的解剖生理特点、肿瘤侵袭的范围、手术硬件条件、患者经济水平及手术团队操作技术水平与习惯等，可参考《胃切除术后消化道重建技术专家共识》［12］、《胃癌手术消化道重建机械吻合专家共识》［13］及《完全腹腔镜胃癌手术消化道重建专家共识及手术操作指南（2018版）》［14］选择合理消化道重建方式。腹腔镜胃癌手术的消化道重建与开腹手术比较有其自身的特点，在吻合时需注意：
1.腹腔镜辅助手术及手辅助腹腔镜手术
（1）对于选择不同重建方式时，切口的高低略有差异，若为Billroth Ⅰ式吻合则辅助小切口可相对偏剑突侧，若为Roux‑en‑Y吻合则可向相对偏肚脐侧调整。（2）在切开腹膜前需经Trocar排气。（3）辅助小切口导致技术灵活性受到限制，需要在腹腔镜下充分完成游离和清扫。（4）辅助小切口对结肠下区的显露存在缺陷，因此，在Billroth Ⅱ式、Roux‑en‑Y吻合及其改良手术方式的吻合中应特别注意空肠系膜方向和近远端关系。（5）尽管视野狭小、操作空间有限，但依然要求消化道重建在直视下完成，避免盲目操作带来的误损伤或者钉合不确切。
2.全腹腔镜手术
（1）由于全腹腔镜手术完全缺乏触觉反馈，因此对切缘距离的判定有时较困难，必要时需结合术前内镜夹或染料标记，术中X线片或术中胃镜等检查手段确定满意切缘。（2）由于触觉缺失，对吻合口间的张力判断有时会产生偏差，造成术后吻合口漏的发生，尤其在Billroth Ⅰ式吻合与食管-空肠吻合时需特别注意。（3）如采用腔内吻合器关闭共同开口，如组织钉合过多可能导致消化道狭窄；此外在用腔内吻合器关闭食管-空肠吻合后的共同开口时（尤其注意吻合平面偏高时），限于吻合器的角度问题，易出现操作困难［47］。（4）在选择吻合部位时，需充分考虑切缘血供和吻合张力；含小肠的吻合口应避免将肠系膜钉入吻合口中。（5）由于直线型腔内吻合器需要保留较长的食管下段以便于吻合，因此，对于食管受累平面较高患者，应注意选择合适的吻合器械。
五、术后质量控制
（一）切除标本的大体评估及淋巴结分组送检
推荐意见12：切除的大体标本应遵循《日本胃癌处理规约》进行肉眼评估及分型，并且对离体标本进行淋巴结的分组剔捡及送检。（证据等级：高，推荐级别：强推荐，专家赞同率：88.5%）
建议根据日本胃癌规约对切除的大体标本进行肉眼评估及分型［45］。标本离体后首先进行标本测量，推荐对离体标本进行淋巴结的分组剔捡及送检，并标明淋巴结分检的个数，建议由外科医师完成此部分工作。详情可参照《胃癌根治术标本的规范化外科处理中国专家共识（2021版）》对切除的大体标本及淋巴结进行处理［48］。推荐对每例患者的标本信息及淋巴结分检情况进行收集、整理，以便于定期分析平均清扫淋巴结的数目达到促进淋巴结清扫、分检及手术质量的目的。
（二）并发症的评估
推荐意见13：术后应如实记录并分析围手术期发生的并发症及原因、并发症的分级、处理及转归等，不定期总结及反馈，持续提高腹腔镜胃癌手术质量，改善患者预后。（证据等级：高，推荐级别：强推荐，专家赞同率：98.1%）
并发症是腹腔镜胃癌手术质量控制的另一核心。术后应如实记录并分析围手术期发生的并发症及其原因、并发症的分级（可参考Clavien‑Dindo并发症分级）［49］、处理及转归等，不定期总结及反馈，持续提高腹腔镜胃癌手术质量，改善患者预后。推荐遵循《中国胃肠肿瘤外科术后并发症诊断登记规范专家共识（2018版）》对并发症进行登记［50］。结合相关文献，目前腹腔镜胃癌手术围手术期并发症发生率约为20%，外科相关并发症发生率约为10%，病死率<1%［23，51‑52］。
（三）手术质量的监控
推荐意见14：建议常规留存手术录像及术中图片并及时复习，推荐根据日本胃癌处理规约及AJCC胃癌TNM分期的要求来规范术后的病理学检查报告，并以此来评估手术质量。（证据等级：高，推荐级别：强推荐，专家赞同率：94.2%）
建议常规留存手术录像及术中图片并及时复习，图片应包括胃网膜左血管离断处、幽门上/下区域（显露门静脉）胰腺上缘右侧、胰腺上缘左侧、贲门左/右侧（包括胃小弯及裂孔区域），必要时包括胰尾及脾门区域，以评估腹腔镜胃癌手术的规范性及根治性，方便查找问题及时改进。
应根据日本胃癌处理规约及AJCC胃癌TNM分期的要求来规范术后组织病理学检查报告，并以此评估手术质量。NCCN胃癌指南（2021版.V2）推荐送检>15枚淋巴结［7］，第8版AJCC胃癌TNM分期推荐送检>30枚［6］。
（四）术后随访
推荐意见15：术后应规律定期随访，从而用于手术质量的远期效果反馈，促进手术质量的改进，最终达到提高患者生命质量，改善患者远期预后的目的。（证据等级：高，推荐级别：强推荐，专家赞同率：96.2%）
规律、高质量定期随访有助于收集并分析真实生存结果，从而用于手术质量的远期效果反馈，促进手术质量改进，最终达到提高患者生命质量，改善患者远期预后的目的。随访项目包括：问诊、体格检查、体质量、肿瘤标志物、胸部X线片检查、腹盆腔增强CT检查、胃镜检查、血清铁、维生素B12、叶酸、尿素呼气试验等。胃癌患者术后随访策略见表2。
六、结语
建立并完善腹腔镜胃癌根治术的质量控制体系及标准，有助于改善患者的预后，促进腹腔镜胃癌手术的发展，最终提高我国胃癌外科的治疗水平。然而，建立腹腔镜胃癌根治性手术质量控制体系并非一蹴而就，仍需在今后工作中不断修订及完善。
详见本刊官方网站 http://www.zhxhwk.com
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